高位頸段脊髓損傷手術(shù)患者的循環(huán)呼吸系統(tǒng)護(hù)理管理體會(huì)

莫 軍

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543002）

高位頸段脊髓損傷可以由任何一種外力作用所致，常常伴有脊柱骨折或脫位，骨性壓迫和軟組織壓迫從前方或后方壓迫頸脊髓，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，上頸髓損傷傷勢(shì)十分危重，由于呼吸中樞可被波及而致呼吸麻痹、呼吸困難或呼吸道機(jī)械填塞而迅速致命[1]，解除頸脊髓壓迫是治療的根本。因?yàn)樯项i髓為延髓的延續(xù)，位于脊髓最上部。該部解剖關(guān)系復(fù)雜，與呼吸中樞、延髓等重要器官相鄰，基底部為腦神經(jīng)及椎動(dòng)脈等重要組織，因此高位頸段脊髓損傷手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)護(hù)理要求高，尤其是手術(shù)后的循環(huán)呼吸護(hù)理管理特別重要。

2003 年 1 月至 2011 年 3 月，本院頸前入路手術(shù)治療21 例高位頸段脊髓手術(shù)患者 ，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

自2003 年1 月至2011 年3 月，我院收治高位頸髓傷的患者男 15例，女6 例，年齡 14～ 74 歲，平均39～41 歲。本組病例均呈高位截癱狀態(tài)，15 例均有不同程度的感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，四肢癱瘓并累及肋間肌和膈肌運(yùn)動(dòng)者4 例，其中2例有明顯呼吸困難和缺氧表現(xiàn)。麻醉方式：氣管插管全麻+ 靜脈復(fù)合麻醉。行椎體全切除、椎管減壓、前路椎間盤切除、植骨內(nèi)固定術(shù)16例，行單純椎間盤摘除術(shù)5例。

2 保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定

2.1 體位護(hù)理

術(shù)后維持合適的體位相當(dāng)重要，正確的體位除了可以維持術(shù)后傷口的穩(wěn)定和有利于患者恢復(fù)以外，還可以保持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。術(shù)后搬動(dòng)患者或協(xié)助其翻身時(shí)，專人固定其頭頸部，并輕輕牽引，保持頭頸與軀干縱軸一致，在同一平面軸向翻身，頸枕部位墊一薄軟枕避免頸下懸空，兩側(cè)用沙袋限制活動(dòng)，保持中立位，維持頸部生理曲度，避免過度伸展、旋轉(zhuǎn)，以免造成寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位引起頸髓扭傷而致心動(dòng)過緩、心律失常、呼吸障礙甚至驟停[2]，有舌根后墜者給予側(cè)臥位或使用口咽通氣管以利呼吸。反復(fù)向患者和家屬說明體位的重要性，取得他們的理解和配合，謹(jǐn)防感冒引起的咳嗽、噴嚏，使頸部震動(dòng)導(dǎo)致植骨塊移位[3]、脫落壓迫頸髓而致呼吸障礙甚至呼吸驟停。本組患者術(shù)后有咳痰咳嗽時(shí)我們用手固定患者的額頭及頸部以避免頸部震動(dòng)。

2.2 心電監(jiān)護(hù)

上頸髓損傷后于術(shù)前及手術(shù)后均可以發(fā)生延髓功能受損的表現(xiàn)如心律不齊、血壓不穩(wěn)定、癥狀。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、血壓的變化，本組有1例患者術(shù)后第3天清晨4：00時(shí)出現(xiàn)呼吸極度微弱，心率緩慢，口唇發(fā)紺，瞳孔縮小，喉頭有痰鳴音，呼喚拍打不能使其清醒，立即吸痰并行氣管切開，氣管內(nèi)吸氧為7L/min，靜脈給甘露醇和呼吸興奮劑靜脈滴注，重新行氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸后搶救成功。本組有3例患者術(shù)后監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)測(cè)得47～54次/分，血壓為80～70/55～40mmHg，靜脈給予阿托品和多巴胺維持靜脈滴注，進(jìn)行有效治療后患者心率和血壓逐步恢復(fù)正常。

2.3 保持呼吸道通暢

①嚴(yán)防呼吸道阻塞：枕頜部手術(shù)頸髓的損傷可導(dǎo)致呼吸節(jié)律喪失；麻醉插管可致喉頭痙攣、水腫及氣管內(nèi)血塊形成；頸部術(shù)后血腫的形成等均可對(duì)呼吸道產(chǎn)生影響[2]。另外術(shù)中為了顯露椎體，需將氣管向?qū)?cè)牽拉，手術(shù)時(shí)間一般為 2～ 3h，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉，使氣管黏膜受損水腫，氣管黏膜充血水腫，呼吸道分泌物增多，影響氣體交換。頸椎術(shù)后1周為水腫期，術(shù)后 1～2d為水腫形成期，4～5d為水腫高峰期，應(yīng)密切觀察生命體征；若突然出現(xiàn)呼吸不暢、憋氣、頸部腫脹，多為血腫壓迫，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，必要時(shí)拆除縫線，放出積血或手術(shù)處理。喉頭水腫可給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予脫水劑，同時(shí)加強(qiáng)觀察，嚴(yán)重者氣管切開。②老年、肥胖患者術(shù)前需要了解有無睡眠呼吸暫停綜合征，注意夜間呼吸觀察，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺表、緩慢或鼾聲重濁，須喚醒患者囑患者作深呼吸，警惕發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征，協(xié)助其改變體位，調(diào)整臥姿，必要時(shí)加大氧流量。③正確處理睡眠性窒息：正確認(rèn)識(shí)睡眠性窒息具有相當(dāng)重要的意義，因?yàn)樗咝灾舷⒂兄旅奈ｋU(xiǎn)[3]，該并發(fā)癥臨床表現(xiàn)隱匿常常只是表現(xiàn)為虛弱和嗜睡，我們應(yīng)該對(duì)該并發(fā)癥保持警惕，保持患者有效的通氣，在患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血氧飽和度下降、低血壓等癥狀時(shí)給予對(duì)應(yīng)的處理，及時(shí)喚醒患者，囑患者做有效深呼吸。④保持有效呼吸：頸髓損傷呼吸功能障礙的主要原因?yàn)楹粑÷楸砸鹆撕粑鼊?dòng)力學(xué)的改變，造成肺泡低通氣、咳嗽反射障礙，后者可引起呼吸道分泌物潴留，誘發(fā)急性呼吸道感染，加重肺泡低通氣，影響有效氣體交換[4]。術(shù)后給予中至高流量吸氧及血氧監(jiān)測(cè)，觀察患者口唇、甲床等紅潤(rùn)情況，注意有無缺氧表現(xiàn)。根據(jù)血氧濃度調(diào)節(jié)氧流量，以改善低氧血癥，防止因缺氧導(dǎo)致呼吸衰竭，維持正常呼吸功能。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸類型、節(jié)律和深度，翻身時(shí)叩拍雙側(cè)胸背部，鼓勵(lì)患者作有效咳嗽，以利肺的擴(kuò)張及痰的排出，給予霧化吸入和吸痰，以利痰液易于咳出，確保呼吸道通暢。由于高位頸髓損傷的患者均有呼吸肌麻痹臨床表現(xiàn)，對(duì)咳痰無力者，可用右手示指和中指按壓氣管（相當(dāng)于天突穴）以刺激咳嗽反射，或用雙手壓迫患者的下胸部與腹部，囑其用力咳嗽，以加強(qiáng)膈肌反彈的力量，利于痰液排出[5]本組患者中有7例有吸煙史的患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的呼吸道感染癥狀，經(jīng)過我們積極地為患者霧化吸入、翻身拍背等排痰措施后，其中有3例能經(jīng)口吐出痰液，2例患者需要用吸痰管吸痰，有2例患者經(jīng)鼻吸痰效果差、痰液阻塞氣道、出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺立即行氣管切開吸痰、呼吸機(jī)高流量供氧后血氧飽和度維持在95%以上。其中1例患者因呼吸衰竭搶救無效死亡。

2.4 切口局部的觀察保障呼吸道通暢

術(shù)后患者行持續(xù)負(fù)壓引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，保持引流通暢，注意有無活動(dòng)性出血。嚴(yán)密觀察切口滲血情況，耐心傾聽患者主訴，詢問有無憋氣、胸悶等呼吸困難情況。如傷口滲血較多、頸部明顯增粗、進(jìn)行性呼吸困難時(shí)，立即通知醫(yī)師處理，必要時(shí)剪開頸部縫合線、清除血腫，本組患者有1例在術(shù)后第五天的清晨出現(xiàn)呼吸困難、紫紺等異常情況，我們發(fā)現(xiàn)他的頸部明顯增粗，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助醫(yī)師在床邊施行頸部切口血腫清除術(shù)患者轉(zhuǎn)危為安。

3 小 結(jié)

高位頸脊髓損傷圍手術(shù)期循環(huán)呼吸功能的的穩(wěn)定至關(guān)重要。高頸段脊髓損傷手術(shù)病情發(fā)展中出現(xiàn)呼吸功能障礙并不少見。我們必須做好預(yù)見性的護(hù)理，及時(shí)評(píng)估患者病情，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并告知手術(shù)醫(yī)師，配合醫(yī)師作出有效及時(shí)的處理。本組因1例因延髓功能受損出現(xiàn)需要使用呼吸機(jī)和藥物維持循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定，3例需要使用藥物升高血壓、提升心率，1例手術(shù)后因痰液阻塞氣道需氣管切開吸痰使用呼吸機(jī)供氧，1 例由于中樞性呼吸衰竭搶救無效死亡，1例患者出現(xiàn)頸部血腫外余患者手術(shù)后恢復(fù)順利，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，未見其他并發(fā)癥。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是取得治療成功的關(guān)鍵，術(shù)后密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)治療的取得良好效果。

[1]賈連順,李家順.枕頜部外科學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?2003：140-376.

[2]王珂,郭秀云.頸椎前路手術(shù)92例圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(16)：117.

[3]賈連順,袁文.頸椎外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：760.

[4]羅凱燕,但聰,王慧文.頸椎脊髓損傷圍術(shù)期患者個(gè)性化呼吸管理策略[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,7(25)：31.

[5]范燕.頸椎骨折并頸髓損傷患者呼吸道管理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4( 25) ： 215-216.