后凸成形術治療老年骨質疏松性脊柱骨折臨床研究

程洪財

（長春市人民醫(yī)院骨科，吉林 長春 130051）

老年骨質疏松性脊柱骨折已成為影響人類健康和生活質量的重要骨科疾病。對社會造成經濟負擔，患者生活質量下降。如何預防及提高治療水平已成為目前骨質疏松性脊柱骨折的處理重點。必須把骨折局部治療和骨質疏松癥治療結合在一起。才能提高骨質疏松性骨折治療效果，降低骨折不愈合及鄰近椎體再骨折發(fā)生率。保守治療、手術治療，介入治療各有利弊，應根據(jù)患者具體情況選擇合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例32椎。男6例，女12例，年齡56～78歲，平均61.8歲。患者均為脊柱局部疼痛伴活動受限，且經長期對癥保守治療無效而入院，其中7例為l椎體，8例為2椎體，3例為3椎體，所有患者均無明顯神經損傷癥狀。經X線片及MRI證實為多發(fā)性脊柱壓縮性骨折。經雙能X線吸收法（DEXA）測定胸腰椎骨密度證實為骨質疏松，術前在X線片上測定后凸Cobb角及椎體高度，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行術前、術后疼痛評估。

1.2 手術方法

所有患者均取俯臥位，局部麻醉，采用左側經椎弓根入路。C型臂機透視下分別經正、側位確定傷椎穿刺點，正位像位于椎弓根影的外上緣，側位像位于椎弓根影1/2處。穿刺針由外上向內下指向下一椎體的對側椎弓根進針，在側位像中沿椎弓根方向，穿刺達椎體后緣。在正位像中針尖應位于椎弓根影外上壁。抽出穿刺針內芯，置入導針使其指向近椎體前緣下1/3，拔出穿刺針套管，沿導針置入擴張?zhí)坠?、工作套管，并使工作套管置于椎體后緣皮質前方2～3ram處。移出擴張?zhí)坠芎蛯п?，經工作套管用精細鉆擴大導針針道，當側位像中鉆頭達椎體前緣，正位像中鉆頭靠近棘突邊緣時，同向旋轉取出精細鉆，置入裝有內芯的骨水泥推注管反復夯壓骨道以夯平銳利的骨折，再次插入導針，根據(jù)椎體內導針的深度選擇合適大小的可擴張球囊并置人，側位球囊位于椎體前下方，由后上向前下傾斜。球囊內注入歐乃派克，當椎體復位滿意或球囊壁靠近上下終板時停止歐乃派克注入，壓力一般不超過300PSI（pound per square inch）。取出球囊，在持續(xù)X線監(jiān)視下將處于團狀期的骨水泥，由工作通道推注入椎體，骨水泥推注管夯壓骨水泥直至其完全固化，避免其沿工作通道逆流。完成操作后，如為多發(fā)性脊柱骨折，將C型臂機平移，同法完成其他傷椎的操作。椎體注入骨水泥量1.5～7.5mL。

2 結 果

18例患者術中透視未發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體后方滲漏，術后2～48h脊柱局部疼痛均明顯緩解，睡眠改善，術后次日獨立下地行走自如，無脊髓及神經根受壓表現(xiàn)，術后5～7d出院，穿刺點無感染。采用配對Z檢驗統(tǒng)計分析，疼痛視覺模擬數(shù)字評分由術前的（8.9 ±1.7）分降至術后的（2.2±0.7）分，手術前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后X線片測量后凸Cobb角由術前的（23.3± 3.7）。矯正至術后的（12.6±5.5）。手術前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨訪10～25個月，平均16.5個月，無并發(fā)癥發(fā)生，X線片復查未發(fā)現(xiàn)強化椎體高度丟失，無后凸角增加及相鄰椎體骨折。

3 討 論

研究表明：椎體壓縮骨折所致的疼痛是由于生物力學改變后骨折微動所導致[1,2]，羅先正等[3]認為疼痛是繼發(fā)于脊柱結構改變所致脊神經后支受到牽伸，引起脊神經后支性腰背疼痛，椎體后凸成形術利用球囊的擴張來抬升終板，恢復傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，從而緩解疼痛。而用骨水泥注入椎體錨固微小的骨折，穩(wěn)定了椎體；骨水泥聚合反應時產生熱量，能破壞傷椎的感覺神經末梢，起到緩解疼痛的作用[4]；骨水泥單體的化學毒性亦可能有止痛效果。由于引起癥狀的椎體壓縮性骨折，椎體形狀的改變各不相同，因此在手術前應根據(jù)X線片、CT檢查情況，個體化地進行椎體穿刺及擴張[5]。

球囊擴張椎體后凸成形術（kyphoplasty）可有效恢復壓縮椎體的高度，迅速緩解疼痛，明顯減少骨水泥滲漏率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，只要嚴格按規(guī)程操作，是一種安全、有效、簡便的治療方法。但其作為一項新技術，尚有值得深入研究的問題。首先是適應證問題，椎體后凸成形術目前主要應用于無后壁骨折的疼痛性椎體壓縮性骨折。結合我們的臨床經驗和國外文獻報告，并非所有符合這一指征的患者都能獲得滿意療效，其原因除部分患者難以確定骨折發(fā)生時間外，骨折后椎體骨密度上升和結構改變也是影響因素。對于存在明顯骨質疏松但尚未發(fā)生壓縮

骨折的椎體是否需要灌注骨水泥以預防骨折仍未達成共識。其次是椎體后凸成形術中骨水泥的灌注量和分布情況，選擇適量的骨水泥并使其均勻充填空腔，既恢復了椎體剛度，又不致嚴重干擾脊柱正常的力學機制是今后的研究熱點。第三是骨水泥的熱損傷效應，雖然椎體血液循環(huán)豐富，有利于散熱，但椎體周圍有包括大血管和神經組織在內的重要結構，團塊狀骨水泥固化時產生的熱效應是否會對周圍骨質和軟組織造成損傷尚須深入研究。另外，現(xiàn)有的椎體后凸成形術的報告病例數(shù)均較少，隨訪時間短，尚須長期的臨床驗證才能比較客觀地評價其療效。

[1]Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et a1.Percutaneous verte-broplasty for pain relief and spine stabilization[J].Spine,2003,25(8)：923.

[2]Belkoff SM,Mathis JM,Jasper IE,et a1.The biomechanics of vertebroplasty：the effect of cement volume on mechanical behavior[J].Spine,2001,26(14)：1537.

[3]羅先正,郭艾,王寶軍.骨質疏松癥與脊柱骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1)：121.

[4]Cotton A,Boutry N,Coretet B,et a1.Percutaneous verte-broplasty：state of the art[J].Radiographics,1998,18(3)：311.

[5]楊惠林,顧曉暉,陳亮,等.后凸成形術治療骨質疏松性脊柱骨折的選擇性與個體化[J].中國醫(yī)學科學院學報,2005,27(2)：174.