何立群教授從瘀論治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)擷菁

張昕賢，陳剛，何立群

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

何師善博采各家之長(zhǎng)，集臨床、科研于一身，學(xué)研豐富，療效顯著，尤其對(duì)慢性腎衰有獨(dú)到的見(jiàn)解和治療經(jīng)驗(yàn)。

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)正在全球范圍內(nèi)以驚人的速度增長(zhǎng)。CKD是指腎損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率小于60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月，其中腎損傷包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CKD的治療，在早、中期主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻斷劑(ARB)治療，配合優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、必需氨基酸或酮酸氨基酸療法，同時(shí)積極控制導(dǎo)致慢性腎衰惡化的因素，維持水、電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒，控制高血壓，控制心衰等;晚期依靠長(zhǎng)期透析及腎移植來(lái)維持生命。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有腎衰這一名稱的明確記載，從其病程經(jīng)過(guò)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)看，中醫(yī)學(xué)將CKD歸屬于“水腫”、“虛勞”、“腎風(fēng)”、“溺毒”、“嘔吐”、“關(guān)格”、“腰痛”、“癃閉”等范疇。因?yàn)楦鞣N腎臟病變，遷延日久，病及它臟，而致諸多臟腑功能受損，但以脾腎虧虛為主，隨著病情進(jìn)展，終致正氣虛衰，脾失運(yùn)化，腎失開(kāi)闔，濕濁、瘀血壅滯，濁蘊(yùn)成毒，潴留體內(nèi)，引發(fā)本?。?－7］。抓住主線，從瘀論治各家治療慢性腎衰多以健脾益腎，通腑泄?jié)幔鍩崂麧竦?，臨床報(bào)道以個(gè)案經(jīng)驗(yàn)為主。何師根據(jù)中醫(yī)血瘀理論，對(duì)慢性腎衰患者做了大樣本臨床觀察，發(fā)現(xiàn)血瘀證在慢性腎病中所占比例約為67.5%，在病程的各個(gè)階段均能見(jiàn)到，提示血瘀貫穿慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展始終。何師結(jié)合腎小球彌漫性增生、腎小球細(xì)胞外基質(zhì)積聚、血管襻閉塞、球囊黏連、局灶或節(jié)段性腎小球硬化與腎間質(zhì)纖維化，腎盂腎盞的炎性增生、斑痕狹窄、腎實(shí)質(zhì)纖維增生等微觀病理改變，提出在早中期慢性腎衰，即使沒(méi)有血瘀證的典型表現(xiàn):癥見(jiàn)面色晦暗，或黧黑，或口唇紫暗;腰痛固定不移，或呈刺痛，肌膚甲錯(cuò)，或肢體麻木，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或細(xì)澀，也要給予活血抗纖的治療。在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，何師創(chuàng)制抗纖靈顆粒劑，主要由丹參、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、大黃等組成，丹參養(yǎng)血活血，桃仁祛瘀活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，牛膝益腎活血，大黃泄?jié)峄钛?。進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證，隨機(jī)對(duì)照觀察430例慢性腎衰患者，年齡在18～70歲，血肌酐(Scr)在130～442μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在 20～50ml/min，24h尿蛋白定量0.5～3g，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組210例(蒙諾組180例、包醛氧淀粉組30例);治療組220例，治療組服用。抗纖靈顆粒，每次1包，每日3次，口服。4周為1療程，治療2個(gè)療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗纖靈顆?？娠@著降低慢性腎衰患者血肌酐和尿素氮，降低蛋白尿，總有效率在89.55%，顯著優(yōu)于對(duì)照組，適用于血瘀型早、中期慢性腎衰竭患者。為了科學(xué)的闡釋臨床研究的結(jié)果，何師創(chuàng)立和運(yùn)用多種動(dòng)物模型進(jìn)行機(jī)理研究。在經(jīng)典單側(cè)輸尿管結(jié)扎(UUO)基礎(chǔ)上創(chuàng)新制備了單側(cè)輸尿管結(jié)扎再通(RUUO)動(dòng)物模型，更好的反應(yīng)了慢性腎小管間質(zhì)纖維化進(jìn)程中的病理生理及相關(guān)細(xì)胞因子的改變，運(yùn)用抗纖靈顆粒劑進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，抗纖靈顆粒能夠調(diào)節(jié)腎纖維化基因與蛋白的表達(dá)，通過(guò)影響TGF－β1/Smads信號(hào)通路，抑制腎纖維化的發(fā)生，此項(xiàng)研究結(jié)果申報(bào)了專利。此外通過(guò)5/6腎切除(platt法)慢性腎衰動(dòng)物模型、腎缺血再灌注動(dòng)物模型，結(jié)合體外實(shí)驗(yàn)?zāi)I系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞進(jìn)行研究，證實(shí)抗纖靈顆粒能夠抑制RAS系統(tǒng)、調(diào)節(jié)NO和NOS系統(tǒng)、內(nèi)皮素－花生四烯酸系統(tǒng)，從而改善腎臟血液動(dòng)力學(xué);能夠升高腎組織超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽(GSH)，降低丙二醛(MDA)，從而改善腎臟氧化應(yīng)激反應(yīng);抗纖靈顆粒含藥血清能抑制腎系膜細(xì)胞的增生，機(jī)制血管源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF－β)、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、IL－6等細(xì)胞因子和炎癥因子的表達(dá)，減輕腎小管上皮細(xì)胞壞死，抑制成纖維細(xì)胞增殖。臨床與實(shí)驗(yàn)研究得到一致的結(jié)論:抗纖靈顆粒通過(guò)改善腎臟血液動(dòng)力學(xué)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂質(zhì)代謝，抑制腎纖維化信號(hào)通路，起到降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、延緩腎衰進(jìn)展的顯著效果，相關(guān)指標(biāo)為中醫(yī)血瘀證的辨治提供客觀化依據(jù)。結(jié)合病因，靈活變通在慢性腎臟病病程中，因病久臟器損傷，可出現(xiàn)絡(luò)脈瘀滯表現(xiàn)。何師認(rèn)為，不論是脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛、氣血雙虛或氣血陰陽(yáng)之不足，均可造成氣血阻滯，瘀血內(nèi)生;或濕、熱、毒、瘀病理產(chǎn)物久留不去，濕熱互結(jié)，郁滯三焦為毒為瘀;若情志郁結(jié)，氣機(jī)不暢，或者痰飲等積滯體內(nèi)，阻遏脈絡(luò)，都可造成血運(yùn)不暢，形成瘀血。何師將活血祛瘀之法貫穿于治療慢性腎臟病的全過(guò)程，早期多運(yùn)用活血逐瘀藥物，如桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、川芎等，重者可予地龍、水蛭等通絡(luò)破血之品;晚期則用丹參、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血之類，能緩中補(bǔ)虛，逐瘀而不傷正，控制慢性腎臟病進(jìn)一步惡化。何師根據(jù)血瘀的原因和癥狀，血瘀伴熱象者予涼血活血之品，如生地黃、赤芍、丹皮;伴寒象者予川芎、紅花、雞血藤、淫羊藿溫陽(yáng)活血;伴氣陰不足者予益氣養(yǎng)陰活血之品，如黃芪、制何首烏、女貞子;氣郁血瘀者，予郁金、延胡索行氣開(kāi)郁，活血止痛;伴血虛者，予當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血;伴蛋白尿者加鬼箭羽破血通經(jīng)，清熱解毒;伴水腫者予活血利水之品，如澤蘭、益母草等;伴納差者與生山楂消積化滯，活血散瘀;伴腰膝酸軟者加牛膝補(bǔ)腎活血通脈。以上活血之劑與健脾補(bǔ)腎、利濕解毒之品配合，大大增強(qiáng)其治療效果。

典型病例:許某某，女，62歲，2008年5月21日初診。主訴:反復(fù)泡沫尿伴雙下肢浮腫8年?；颊哂?998年因出現(xiàn)泡沫尿，雙下肢浮腫至地段醫(yī)院就診，查尿常規(guī):蛋白3+，紅細(xì)胞0－2/HP，白細(xì)胞－，腎功能正常，血壓升高，最高至170/80mmHg，診斷為慢性腎炎，予以激素治療(具體不詳)。2007年發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血肌酐132umol/L，并進(jìn)行性上升，至就診時(shí)血肌酐上升至184umol/L。近日復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，腰膝酸軟，乏力納差，夜尿多，舌質(zhì)黯淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:腎衰病，脾腎氣虛兼瘀濁內(nèi)停。西醫(yī)診斷:慢性腎炎;慢性腎功能不全CKD 3期。治以活血利濕，健脾益腎。處方:丹參30g，當(dāng)歸12g，桃仁12g，茯苓15g，制大黃 9g，車前子 15g，懷牛膝 15g，澤蘭 15g，黨參15g，黃芪30g。水煎服，每日1劑。囑患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，禁用腎毒性藥物，注意休息，保持情緒穩(wěn)定。2008年6月18日復(fù)診:服上方28劑，患者乏力、雙下肢浮腫明顯減輕，唯口干、睡眠差、腰膝酸軟、大便偏干。查腎功能:BUN 7.8mmol/L，Scr 162μmol/L。將上方調(diào)整為:制大黃15g，加赤芍15g，連翹、何首烏各15g。2008年8月20日三診:服上方90余劑，癥狀明顯緩解。查 BUN 6.0mmol/L，Scr 148μmol/L，Hb 112g/L?，F(xiàn)患者面色好，體力好，飲食可，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弦。后隔日1劑，病情至今穩(wěn)定。總之，瘀血貫穿于慢性腎臟病的始終，活血化瘀能夠有效抑制腎臟纖維化及硬化的進(jìn)程。

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