《傷寒論》教學(xué)中案例引導(dǎo)與運(yùn)用——赴新加坡教學(xué)體會(huì)

● 李賽美

《傷寒論》教學(xué)中案例引導(dǎo)與運(yùn)用
——赴新加坡教學(xué)體會(huì)

● 李賽美*

《傷寒論》 教學(xué)體會(huì) 案例引導(dǎo)

案例教學(xué)是中醫(yī)經(jīng)典著作學(xué)習(xí)最好的方法。本人于2011年4月赴新加坡中醫(yī)學(xué)院講授《傷寒論》，一月的教學(xué)，始終將案例引導(dǎo)貫穿其中，讓同學(xué)著實(shí)感受到了一回案例式學(xué)習(xí)的快樂(lè)，現(xiàn)將其心得與同道分享。

1 原文案例引導(dǎo)

思路、忠實(shí)仲景原意，將原文描述的方證以案例形式進(jìn)行解說(shuō)，并結(jié)合自己臨床心得進(jìn)行印證，獲得了良好的教學(xué)效果。同學(xué)們普遍反映，學(xué)習(xí)《傷寒論》，若為原文而原文，回到“醫(yī)古文”時(shí)代，活活潑潑的案例變成了枯燥、生硬的“古董”，不但學(xué)習(xí)興趣大打折扣，也增加了學(xué)習(xí)難度和心理障礙。

案例教學(xué)，寓理于場(chǎng)景、情節(jié)之中，易理解、易記憶，尤其對(duì)于實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)教育十分重要。《傷寒論》作為首部中醫(yī)臨床學(xué)經(jīng)典著作，目前教材均選自原著中10篇398條原文，113方。方證一體、理法貫通。有方證的原文即是當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)案的真實(shí)記錄:從原發(fā)病、病程、治療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前脈癥、病證判斷、立法、處方、用藥及加減、調(diào)護(hù)等一氣呵成?！秱摗氛f(shuō)病之巧，是如何選擇案例的代表性。113個(gè)案例，不可能面面俱到，窮盡所有，但作為理念的載體，表達(dá)了作者辨治思路，更為重要的是，揭示疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的一般規(guī)律和治療大法、代表方藥。沿著這種邏輯思維，我們嘗試回歸仲景

2 視頻案例引導(dǎo)

此次赴新加坡，我們帶去了廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論病區(qū)拍攝的臨床教學(xué)查房8個(gè)視頻，包括查房與討論兩部分。病案介紹電子版打印后交同學(xué)，人手一冊(cè)，先期預(yù)習(xí)。一般安排在每次教學(xué)近尾時(shí)，進(jìn)行視頻案例討論。首先針對(duì)病案提出辨治思路;觀看查房視頻后進(jìn)行討論;隨后觀看討論視頻，同學(xué)們發(fā)表見(jiàn)解;最后老師點(diǎn)評(píng)。直觀而鮮活的案例，讓大家如同來(lái)到廣中醫(yī)傷寒論病區(qū)，聆聽(tīng)老師們的見(jiàn)解，分享傷寒論臨床運(yùn)用心得。

為了讓所有同學(xué)都“活躍”起來(lái)，適時(shí)引入了討論式教學(xué)。平時(shí)作業(yè)也采取了以小組為單位的案例討論。各小組就其中一個(gè)視頻案例進(jìn)行討論，并將意見(jiàn)綜合整理，制成 PPT，由組長(zhǎng)上臺(tái)匯報(bào)。通過(guò)組間對(duì)決，老師點(diǎn)評(píng)，決出成績(jī)1～3級(jí)，集體成績(jī)也是個(gè)人成績(jī)。對(duì)決共4個(gè)小組，各組認(rèn)真組織，深入討論，無(wú)論從深度與廣度，均顯示出集體的力量與優(yōu)勢(shì)。引經(jīng)據(jù)典，從病因、病位、六經(jīng)辨證、處方用藥、調(diào)護(hù)，有板有眼，娓娓道來(lái)，忘卻了自己是個(gè)學(xué)生，那架式好像一個(gè)資深教授!因差異微細(xì)，各組均獲A分。同學(xué)們欣喜不已，感受到了集體的智慧和威力，也分享到了學(xué)習(xí)《傷寒論》的快樂(lè)。

3 身邊案例引導(dǎo)

同學(xué)們常將個(gè)人、朋友以及家庭成員相關(guān)案例帶到課堂上，大家結(jié)合《傷寒論》共同討論。體驗(yàn)式教學(xué)，讓同學(xué)們興奮不已。茲舉數(shù)則:

3.1 關(guān)于臨床復(fù)雜病癥的辨治楊同學(xué)，47歲，口干，咽干咽痛3個(gè)月。近來(lái)因感身體虛弱而飲人參水，不到2個(gè)星期即感咽干、咽痛、口干，現(xiàn)已停飲人參水。目前常感疲倦，白天上課常打瞌睡，每天需午休2小時(shí)以上，醒時(shí)渾身酸痛，晨起身體困重，活動(dòng)后緩解，稍遇勞累即感子宮和肛門下墜，手足熱，睡覺(jué)開(kāi)冷氣需放于被外。前后二陰有冷風(fēng)吹的感覺(jué)，需坐厚的棉椅墊。偶覺(jué)胸悶，心悸，膽小怕動(dòng)靜，眼干耳鳴，右小腿晚間常常抽筋。右手臂睡覺(jué)醒后時(shí)有麻痹。胃脘及腹部很涼，喜溫喜按，喜熱飲，飲后大汗淋漓，額頭黃豆大汗珠不斷落地。咽干，喜不斷飲水，不多時(shí)即頻頻如廁。咽干不見(jiàn)緩解。夜尿多，一晚三次以上，小便清長(zhǎng)，色白，總有排不凈的感覺(jué)。大便一日一行，不成形，有時(shí)粘膩難沖，有時(shí)先干后稀，里急后重，便后不舒，晨起痰多，色白，易咯出，口中有辛辣味，喜食生姜等辛辣調(diào)料，如丁香，肉桂等。舌苔厚膩，自覺(jué)有辛甘濁氣自喉中不斷蒸騰而出。吞食面食下咽時(shí)感到咽部非常舒服。月經(jīng)每月提前2～7天，有血塊。腰稍酸。納眠可。曾做過(guò)西醫(yī)全面檢查，一切指標(biāo)正常。查體:右側(cè)咽部腫大，顏色如常，兩手掌發(fā)黃，面色萎黃發(fā)暗。舌淡紅苔白厚膩中部黃，舌體胖大，邊有齒痕，舌有瘀斑，唇周暗，講話時(shí)嘴唇微微顫動(dòng)，脈沉略澀。中醫(yī)辨證為陰陽(yáng)兩虛，兼夾濕濁、郁熱、瘀血，少陰與厥陰同病。處方以茯苓四逆湯合吳茱萸湯加味:熟附片10g(先煎)，白術(shù)30g，生姜15g，干姜 10g，邊條參 10g(另燉)，大棗15g，肉桂3g(沖服)，炙甘草10g，山萸肉30g，茯苓20g，吳茱萸10g(洗)，淮牛膝10g，烏梅15g，柴胡8g，黃芩 6g。3劑。1劑后自覺(jué)口中有津液涌出;2劑后夜尿減至1次;3劑后口干有很大改善，白天飲水量明顯減少，尿量也減少，厚膩苔有改善。繼守原方，去烏梅，加蒼術(shù)30克，3劑。諸癥顯著改善。

按 辨治過(guò)程，體現(xiàn)了證之復(fù)雜多樣性，同時(shí)看到了經(jīng)方合用之思路與療效。

3.2 關(guān)于中藥服后反應(yīng) 何同學(xué)，35歲，有皮膚敏感及鼻敏感史。一年前游泳時(shí)涂抹防曬霜后，雙腿起紅疹。后基本恢復(fù)正常，唯左小腿紅疹不退。西醫(yī)診斷為濕疹，予其外用類固醇藥膏。癥狀時(shí)好時(shí)壞。伴口渴，惡寒，疲倦。查體:左小腿內(nèi)側(cè)紅疹循靜脈分布，無(wú)水泡或滲濕，無(wú)瘙癢。舌邊尖紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。辨證考慮病在少陽(yáng)、厥陰，濕熱未盡，兼血熱生風(fēng)。用小柴胡湯合白頭翁湯、清營(yíng)湯加減:柴胡 10g，黃芩 10g，生姜10g，法半夏 10g，生薏米 30g，黨參15g，大棗 15g，炙甘草 6g，白頭翁15g，土茯苓 15g，防風(fēng) 15g，生地30g，丹皮10g，紫草15g。3 劑。

1劑后，腹微痛，大便日5次，質(zhì)爛略粘，肛門灼熱，里急后重;2劑后，大便正常，無(wú)不適;3劑后，白帶清稀，余無(wú)不適。更用小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯3劑，扶正祛邪，調(diào)理善后。

按 方能治證，方又能調(diào)癥(證)，引邪外出。此同學(xué)原“熱利下重”，通過(guò)清利濕熱，癥如原文出現(xiàn)，視為濕熱從大腸而出，是邪有出路之佳兆;邪漸去，太陰寒濕顯露，更用小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯，寒溫并用，扶正祛邪。體現(xiàn)了證變治亦變的辨證論治思路。

3.3 關(guān)于治療的周期性 夢(mèng)同學(xué)朋友董女士，46歲。目赤目脹，目眵多粘，干咳，熱痰時(shí)黃、時(shí)白或黑，口氣很重，頭部常長(zhǎng)癤子，胃脹，進(jìn)食后更甚，胃部觸之較硬，小腹部疼痛，站立時(shí)墜脹感，頸椎脹痛，從后頸部延至背部感覺(jué)發(fā)冷，頭痛，后枕部較甚，腰背疼痛，腎區(qū)痛不可觸，彎腰難，膝關(guān)節(jié)痛，下蹲困難，手腳時(shí)冷，惡寒，尿頻，夜尿約2次，尿黃，排尿無(wú)力，心慌，煩躁，時(shí)欲哭，夢(mèng)多，打鼾，易醒，臉色發(fā)黃，月經(jīng)量少不暢，色暗有瘀塊，便溏，日一行，最近幾個(gè)月明顯發(fā)胖。查:舌淡苔薄白，中心有裂紋，邊有齒印，脈診不詳。每年4～5次感冒，有慢性鼻炎史。有甲亢病史，因T3、T4不高，未服西藥。

中醫(yī)辨證:病及六經(jīng)，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼。治以清泄肺胃、健脾溫陽(yáng)。用麻黃升麻湯加減:炙麻黃 10g，升麻 15g，生石膏 30g，知母15g，黃芩 10g，茯苓 20g，白術(shù) 15g，炙甘草 6g，當(dāng)歸 15g，玉竹 15g，麥冬 15g，天冬 15g，桂枝 10g，干姜10g。3劑。

服藥第1天:感覺(jué)身體較前輕松了很多。

服藥第2天:舌苔較之前增厚，黃厚膩，下眼皮外眥紅腫，小腹及下肢關(guān)節(jié)疼痛明顯，頭暈，難入睡，多夢(mèng)，腎區(qū)痛稍減，納少，想吃清淡。

服藥第3天:苔黃仍厚膩，頭部火癤增多，四肢發(fā)脹，小腹及左膝關(guān)節(jié)疼痛，尿頻如前，煩躁及喉部疼痛減輕，深呼吸感覺(jué)較以前順暢。病案匯報(bào)后，根據(jù)病癥復(fù)雜性，給予兩方交替服用:方一如前，去玉竹、麥冬，加白芍10g、澤瀉15g。方二用小柴胡湯合黃芩湯加減:柴胡10g，黃芩10g，生姜 10g，大棗 15g，法夏10g，黨參30g，炙甘草 6g，茯苓 20g，澤瀉30g，棉茵陳 30g，當(dāng)歸 15g，川芎15g，赤芍15g。3劑。

服藥第4天:早起六到九時(shí)大便3次，便溏夾不消化食物，腰酸背痛，四肢乏力，睡眠較前改善，厚膩苔較前減少約1/3，苔黃改善，尿頻增多，尿無(wú)力，色不黃，小肚子痛及下墜感明顯減輕，白帶較前見(jiàn)好轉(zhuǎn)，煩躁減輕大半，頸椎、腰椎痛亦有所好轉(zhuǎn)，本人信心增加。

服藥第5天:訴全身酸困，疲憊，腰痛，腎區(qū)疼痛面積增大，夜尿4次，舌苔變薄，目赤，白睛發(fā)黃，腿沉重，近兩天體重下降五斤(食量如前)，胃部硬減輕，大便當(dāng)天4次，有粘液。

服藥第6天:(第一方)昨晚3點(diǎn)醒來(lái)感覺(jué)心煩，心慌睡不著，后背腎區(qū)以上癢，寒熱往來(lái)，至4點(diǎn)多之后又睡著，早起疲憊，后背涼，腎區(qū)痛，舌苔變薄，舌見(jiàn)瘀斑，眼球白睛有紅血絲。

服藥第7天:(第二方)早起口苦，后背癢(約在心臟反射區(qū)部)，煩躁又起，其他無(wú)異常。

服藥第8天:早起打電話訴:昨晚心煩的厲害，控制不住，做夢(mèng)還在發(fā)火，晨起口苦，身體難平衡，腰酸腿痛，胡思亂想，心煩嚴(yán)重，眼睛紅腫，目眵多粘，頭暈，頭痛，感覺(jué)不清醒，大便2次，排便不暢，小便無(wú)力，癥狀反復(fù)。

同學(xué)再報(bào)告，再討論:擬方柴胡龍骨牡蠣湯加減:柴胡15g，黃芩10g，生姜 15g，法夏 10g，山萸肉30g，黨參 30g，大棗 15g，炙甘草6g，烏梅 10g，白芍 15g，生龍骨30g，生牡蠣30g(先煎)，茯苓 20g，枳殼10g，赤芍15g。3劑。

服藥后第10天:心煩減輕，全身無(wú)力，舌苔又起，苔厚稍黃，晚上睡不著，痰多，鼻塞，早上起來(lái)有吐，頭暈，臉色難看，腰酸背痛，體力不夠，走不動(dòng)，月經(jīng)來(lái)第一天，色暗，量很少。

服藥后第11天:心煩減輕，氣喘，有痰，目赤，腿痛，月經(jīng)較前順暢，左上胸痛，呼吸時(shí)明顯。

服藥后第12天:臉色好轉(zhuǎn)，痰量減少，頭部火子變小，腎痛，夢(mèng)多，身倦，突然感覺(jué)頭發(fā)不那么油，很舒服。

補(bǔ)記:此案為本班夢(mèng)同學(xué)跟蹤并整理而成?；颊咭淹Ｋ?月余，感覺(jué)整個(gè)身體較前好了很多。近日患者與夢(mèng)同學(xué)商量，想再?gòu)牡谝环匠云?，重?fù)一個(gè)周期，繼續(xù)觀察身體反應(yīng)。

按 從本案獲取啟示是多方面的:一是患者以月經(jīng)為界，完成了周期治療。肺胃肝有熱，脾虛腎不足。寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼;二是臨床表現(xiàn)雜亂，但有章法可循?；颊叱L(zhǎng)期工作壓力之外，正值更年期，女子以血為本，以肝為本，總不離厥陰、少陰、少陽(yáng)。陰血精液虧耗，氣郁痰火內(nèi)阻;三是疾病成因除體質(zhì)外，與外邪也息息相關(guān)，患者易感冒，有慢性鼻炎病史即是明證。《傷寒論》強(qiáng)調(diào)太陽(yáng)病為始篇，表明疾病多由外邪傳變而來(lái)，包括雜病也如此。邪從外來(lái)，當(dāng)達(dá)表而出，故仲景開(kāi)篇用汗法，解表法;四是正邪交爭(zhēng)，多表現(xiàn)陽(yáng)證、熱證。服藥后有反應(yīng)是正?，F(xiàn)象。對(duì)于痼疾、夾邪之病，抽絲撥繭、平緩過(guò)渡是其常，當(dāng)治療積累到一定程度，邪將外出時(shí)，身體會(huì)出現(xiàn)一些“瞑?！被虬Y狀加重之征兆。往往在陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)、臟病還腑時(shí)，身體反應(yīng)會(huì)較強(qiáng)烈，多是正氣來(lái)復(fù)驅(qū)邪外出之佳兆，不必驚慌。《傷寒論》有服桂枝湯“反煩不解”，服麻黃湯“衄血”，服小柴胡湯之“戰(zhàn)汗”等記載，為后人運(yùn)用經(jīng)方留下了寶貴的“細(xì)節(jié)”，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

3.4 關(guān)于經(jīng)方的療效 女同學(xué)丁某，3天前高熱，現(xiàn)熱退，雙下肢疼痛，腫脹如藕，皮肌緊張拘急，行走困難，勉強(qiáng)夜間來(lái)上課，伴口苦心煩、二便不暢。下課后回家途中，一幫同學(xué)圍住老師，將丁同學(xué)病情告之，希望老師能幫助她。結(jié)合發(fā)病及脈癥，老師擬方小柴胡湯、五苓散、合芍藥甘草湯，并囑其先服3劑。次日晚上課堂上，同學(xué)報(bào)告:當(dāng)夜服中藥1劑后，二便通暢，下肢水腫已消大半，疼痛明顯減輕，第二天即能快步行走。旁聽(tīng)生乙，是位資深的臨床醫(yī)師。他診所有位中年糖尿病患者，空腹血糖22mmol/L，但堅(jiān)決抗拒西藥。根據(jù)脈癥，心煩失眠、大便秘結(jié)、口臭干苦，舌紅苔黃厚，脈弦滑有力。建議用柴胡加龍骨牡蠣湯與大柴胡湯合方;5劑后，空腹血糖為12mmol/L;再服5劑，空腹血糖降至8mmol/L，這位醫(yī)師倍受鼓舞，也使同學(xué)對(duì)經(jīng)方療效折服不已。

按 有人認(rèn)為中醫(yī)治慢不治急，其實(shí)，經(jīng)方能治急癥、治大病。關(guān)鍵是辨證準(zhǔn)確，抓住病機(jī)核心。

3.5 關(guān)于新加坡能否用經(jīng)方用溫藥 事實(shí)勝于雄辯。如老師甲之子，12歲，身體壯實(shí)，但鼻敏感，每晨起床噴嚏連連，清涕不斷，服了大量益氣固表方，甲老師聽(tīng)課后深受啟發(fā)，改用真武湯合桂枝加附子湯，不但兒子沒(méi)上火，且鼻敏感及睡眠明顯改善。在此之前，既不可想象用經(jīng)方溫陽(yáng)，更不敢用姜附桂之類。女同學(xué)丙，面赤多年，面部皮膚干燥、脫屑、搔癢，少汗，舌淡苔薄白，脈細(xì)澀。先前服用過(guò)大量清熱涼血熄風(fēng)之品，效果不明顯。學(xué)習(xí)《傷寒論》后，辨證為表郁內(nèi)熱之輕證，用桂枝二越婢一湯，諸癥明顯減輕。

按 新加坡屬于熱帶，氣候悶熱潮濕。但現(xiàn)代的生活環(huán)境與自然環(huán)境不同，空調(diào)盛行，人們飲冰水、喝涼茶，吃生冷，寒邪無(wú)處不在。要學(xué)習(xí)逆向思維，用何方不要緊，中醫(yī)取效之關(guān)鍵還是辨證。

案例在經(jīng)典之中，案例就在我們身邊。案例信手拈來(lái)，取舍之關(guān)鍵在于圍繞教學(xué)大綱、緊扣培養(yǎng)目標(biāo)。善于從案例中抽提出重要信息，并與教學(xué)大綱密切聯(lián)系，從而提升教學(xué)效果，是案例教學(xué)關(guān)注的基本點(diǎn)與核心所在。

李賽美，女，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師。國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。研究方向:中醫(yī)臨床基礎(chǔ)(《傷寒論》)教學(xué)與臨床研究。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(510405)