免疫性不孕癥的中醫(yī)臨床研究進(jìn)展

● 陳晶晶

不孕癥是一個(gè)困擾社會和家庭的實(shí)際問題。免疫性不孕是1922年由Me－aker首次提出來的，至本世紀(jì)五十年代美國的Wilson和荷蘭的Rumke先后從男性不育患者和不孕婦女的血清中發(fā)現(xiàn)精子凝集素以來，其在不孕(育)癥中的地位才引起人們的關(guān)注。免疫性不孕是指在排除卵巢性、宮頸性、子宮性、輸卵管性不孕，單純由免疫因素干擾女性的生殖過程而造成的不孕。據(jù)國內(nèi)外研究表明，免疫性不孕占不孕癥的10% ～20%，在原因不明不孕夫婦中有10%～30%可能是由于抗精子抗體(AsAb)陽性所致。因此尋找有效的治療途徑是迫切需要解決的醫(yī)學(xué)課題。近年來眾多醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)理論對免疫性不孕癥進(jìn)行了深入研究，取得了一定成績?，F(xiàn)綜述如下:

1 中醫(yī)病因病機(jī)

免疫性不孕癥的發(fā)病機(jī)制各學(xué)者認(rèn)識不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病與腎虛、血瘀、濕熱有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為系肝郁或其他原因所致。梁文珍［1］認(rèn)為免疫性不孕癥其本質(zhì)尚未澄清，但與腎虛、瘀滯、濕熱有一定內(nèi)在聯(lián)系。莫蕙［2］認(rèn)為不孕以腎虛為本，免疫功能的失調(diào)主要責(zé)之于腎，進(jìn)而推論免疫性不孕癥與腎虛關(guān)系尤為密切，臨床觀察其病機(jī)以腎陰不足為本，瘀血濕熱為標(biāo)。李廣義［3］認(rèn)為本病的病因之本在腎，腎虛精血虧虛，濕熱邪毒乘虛而入，瘀血阻于胞絡(luò)，故不能攝精成孕。腎虛是本，邪實(shí)是標(biāo)，瘀則是其變。王振卿［4］認(rèn)為本病以腎虛為主，涉及肝血不足，肝氣郁結(jié)，其中以腎陰虛多見，夾瘀夾濕為患。田秉星等［5］認(rèn)為免疫性不孕癥的原因很多，可因身體虛弱，氣虛不能攝精育精;或腎虛、腎藏精不足，精虧血少，胞脈失于濡養(yǎng)而不孕;或腎陰虧，陰虧內(nèi)熱，熱擾血海所致，但主要原因是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，熱蘊(yùn)胞宮，臨床上以濕熱型最為多見。王臻等［6］認(rèn)為免疫性不孕癥乃由于各種因素導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻。陳金榮等［7］認(rèn)為免疫性不孕癥病位在肝腎，次在脾肺，病之本為正氣虧虛，病之標(biāo)為邪實(shí)。

2 中醫(yī)藥治療進(jìn)展

近代醫(yī)家對免疫性不孕癥的病因病機(jī)多認(rèn)為腎虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)，故理法方藥亦多據(jù)此而立。

2.1 辨證分型治療 根據(jù)本病特點(diǎn)，多數(shù)醫(yī)家從腎虛論治，分為腎陰虛、腎陽虛型，并結(jié)合濕熱瘀血，治療上多采用攻補(bǔ)兼施法。亦有從肝、脾論治者，這體現(xiàn)了中醫(yī)“同病異治”的理論。

夏桂成將本病分為兩型:(1)陰虛火旺型:方用滋陰抑抗湯(當(dāng)歸、赤白芍、山萸肉、甘草、丹皮、山藥、鉤藤、地黃)加減。(2)陽虛瘀濁型:方用助陽抑抗湯(黃芪、黨參、鹿角片、丹參、赤白芍、茯苓、川斷、山楂)加減。治療本病50例，AsAb轉(zhuǎn)陰 36例(其中妊娠 17例)，好轉(zhuǎn)8 例，無效6 例［8］。

羅頌平等將本病分成兩型:(1)腎陰虛血瘀型:選用助孕Ⅰ號丸(菟絲子、女貞子、甘草、金櫻子、當(dāng)歸、桃仁、熟地等)，治以滋腎養(yǎng)血、活血化瘀。(2)腎陽虛血瘀型:選用助孕Ⅱ號丸(菟絲子、仙靈脾、甘草、金櫻子、黨參、丹參、赤芍等)，治以補(bǔ)腎益氣、活血化瘀。治療女性62例，AsAb轉(zhuǎn)陰40例，妊娠16例;治療男性29例，AsAb轉(zhuǎn)陰17 例，配偶妊娠10 例［9］。

李紅提出分三證治療:(1)肝郁氣滯證，治用逍遙散加紅藤、桃仁、益母草、元胡、郁金等。(2)痰濕阻滯證，藥用蒼術(shù)、白術(shù)、苡米、太子參、石菖蒲、膽南星、丹參、紫石英、茯苓、半夏等為基本方加減治療。(3)肝腎不足證，方用養(yǎng)精種玉湯加味，藥用熟地、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、仙茅、肉蓯蓉等。共治療28例，其中23 例妊娠，5 例未孕［10］。

李鳳儀將本病分為3型，(1)脾腎陽虛型，治宜補(bǔ)氣健脾、益腎壯陽，常用黨參、白術(shù)、茯苓、熟附子、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、黃芪、仙茅、肉桂等。(2)腎陰虧虛型，治宜滋陰補(bǔ)腎，常用生地黃、熟地黃、何首烏、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、肉蓯蓉、麥冬、桑椹子等。(3)肝膽濕熱型，治宜清泄?jié)駸?、疏肝利膽，常用柴胡、龍膽草、山梔子、黃芩、大黃、茵陳、川萆、生地黃、車前草、豬苓、薏苡仁、郁金等［11］。

2.2 專方專用 免疫性不孕癥的病理關(guān)鍵是腎虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)，益腎補(bǔ)虛、化瘀利濕為治療的基本大法，臨床上常以此為法擬專方治療本病。此外亦有學(xué)者在此基礎(chǔ)上結(jié)合分期調(diào)周法，效果頗佳。

莫蕙用自擬的抑清湯(枸杞子、白芍、赤芍、紅花、白花蛇舌草、生甘草等)治療86例。治療3個(gè)排卵周期，結(jié)果 AsAb轉(zhuǎn)陰率為76.7%，其中30例單純免疫性不孕癥患者抗體全部轉(zhuǎn)陰，妊娠22例［12］。

陸遙用消抗湯(紅花、桃仁、赤芍、淫羊藿、土茯苓、白花蛇舌草、柴胡、郁金、黃芪、白術(shù))治療AsAb陽性患者80例，治療3～6個(gè)月，結(jié)果AsAb轉(zhuǎn)陰65例，滴度下降8例，無效7 例［13］。

弭超用加味玉屏風(fēng)散(黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、菟絲子、土茯苓、白花蛇舌草、虎杖、防風(fēng)、白術(shù)、覆盆子、敗醬草、甘草)治療女性免疫性不孕癥144例。結(jié)果妊娠86例，顯效32例，有效 15例，無效 11例，總有效率為 92.41%［14］。

袁少英用抗陽助孕方(黃柏、知母、貫眾、青皮、水蛭、蜂房、黃芪、當(dāng)歸、菟絲子、山萸肉)治療42例，卵泡期加黨參、淮山藥、熟地、白芍;排卵前期加茺蔚子、路路通、川斷;黃體期加仙茅、仙靈脾、鹿角膠、紫河車。治療半年，結(jié)果AsAb轉(zhuǎn)陰37例，其中妊娠16例［15］。

2.3 中成藥 中成藥攜帶方便，故療效好的中成藥可在臨床推廣使用。中成藥治療亦多循腎虛血瘀之因，也有遵循“正氣存內(nèi)，邪不可干”的原則，從扶正抗邪方面治療者。

李大金等認(rèn)為本病是腎陰不足、陰虛火旺之象，予知柏地黃丸治療32例，每日3次，每次6克，連服3個(gè)月。結(jié)果AsAb轉(zhuǎn)陰26例，有效率為81.25%;妊娠8例，妊娠率為 25%［16］。

朱惠云選用杞菊地黃丸治療腎陰虛證，以血府逐瘀膠囊治療血瘀證，用逍遙丸治療肝郁證。治療本病88例，AsAb轉(zhuǎn)陰63例，其中妊娠 29 例［17］。

張麗敏等認(rèn)為本病責(zé)因于正氣不足，采用具有補(bǔ)脾益氣、扶助正氣作用的中成藥扶正合劑治療286例，每日2次，每次10ml，連續(xù)服用三個(gè)月。結(jié)果AsAb轉(zhuǎn)陰率可達(dá)91.26%，單純免疫性不孕患者的受孕率可達(dá)66.67%［18］。

2.4 中醫(yī)外治法 綜觀文獻(xiàn)，治療本病的外治法多為中藥坐浴、陰道塞藥、宮頸放藥，這樣可使藥物直接作用于女性外生殖道局部，消除炎癥，提高局部免疫力，改善微循環(huán)，達(dá)到減少抗體產(chǎn)生和消除抗體的作用。

2.4.1 單用外治法 劉福陽等用純中藥制劑孕寶(中國醫(yī)科大學(xué)老年病研究中心研制并提供)1支浸在無菌帶線棉球上(部分藥液以棉簽浸后涂宮頸管內(nèi)23分鐘)，棉球安放宮頸上，8h后拉線取出棉球，每日1次，10次為1個(gè)療程。治療102例免疫性不孕，結(jié)果AsAb轉(zhuǎn)陰率為 96.1%，妊娠率為12.7%［19］。

2.4.2 中藥內(nèi)服、外治相結(jié)合中藥內(nèi)服外用結(jié)合可進(jìn)一步提高療效。

王振卿采用養(yǎng)肝滋腎湯(紫河車、黨參、紫石英、白術(shù)、山藥、淫羊藿、菟絲子、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、龜板、徐長卿、黃柏)口服及清熱解毒湯(苦參、黃連、秦艽、蒼術(shù)、徐長卿、黃柏、龍膽草、玄參)坐浴，治療AsAb陽性 204例、EMAb282例。治療4個(gè)療程，結(jié)果 AsAb轉(zhuǎn)陰196例，EMAb轉(zhuǎn)陰250例。196例AsAb轉(zhuǎn)陰患者，治療結(jié)束后跟蹤6個(gè)月經(jīng)周期，妊娠136例;250例EMAb轉(zhuǎn)陰患者，治療結(jié)束后跟蹤6個(gè)月經(jīng)周期妊娠228例［20］。

湯莉采用黃芪地黃合劑(黃芪、地黃、蒲公英、山萸肉、丹皮、青皮、丹參等)內(nèi)服、外用相結(jié)合，治療女性抗精子抗體陽性不孕癥25例。口服黃芪地黃合劑中藥顆粒劑配合黃芪地黃原液浸濕無菌帶線棉球安放宮頸口8小時(shí)后取出，每日1次，10次為1療程，共3個(gè)療程(經(jīng)期禁用)。治療3個(gè)療程，結(jié)果轉(zhuǎn)陰21例，妊娠16例，總有效率為 84%［21］。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合 從文獻(xiàn)來看，中西醫(yī)結(jié)合治療免疫性不孕癥的方法不外乎中西藥聯(lián)合治療、中藥配合避孕套治療，對比發(fā)現(xiàn)，其療效、療程與單純中醫(yī)治療相當(dāng)。

周文隆采用中藥還精煎口服液和強(qiáng)的松聯(lián)合治療258例。治療3個(gè)療程，結(jié)果AsAb轉(zhuǎn)陰率為95%，其中60例單純免疫性不育夫婦抗體全部轉(zhuǎn)陰，39例受孕［22］。

謝瑞亭等采用中藥(桃仁、紅花、茯苓、淫羊藿、生地黃、枸杞子、川芎、川斷續(xù)、當(dāng)歸、白芍藥、黃柏、菟絲子、紫石英)和維生素E、維生素C治療免疫性不孕560例。用藥4個(gè)周期，結(jié)果治愈率達(dá)58.2%［23］。

韓林等自擬消抗方(黃芪、白術(shù)、山藥、山茱萸、菟絲子、女貞子、枸杞子、丹參、紅花、川芎等)配合避孕套治療抗體陽性298例，服藥期間，如有性生活，男方必須使用避孕套，以避免女方接觸精液，經(jīng)3個(gè)療程治療后AsAb陰轉(zhuǎn)有效率98.7%［24］。

3 結(jié)語

隨著生殖免疫學(xué)研究的不斷深入，免疫性不孕(目前主要是指抗精子抗體所致)已引起人們的廣泛重視。西醫(yī)對本病的研究雖取得了一定成績，但在治療上尚缺乏特效手段，常選用一些類固醇藥物進(jìn)行治療，但其免疫抑制效應(yīng)無特異性且毒副作用較大。而中藥具有雙向性，既可以提高免疫功能，又可以清除免疫復(fù)合物對機(jī)體的傷害，從而使免疫系統(tǒng)達(dá)到新的平衡，維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)。

免疫性不孕癥因腎虛所致已形成較為普遍的共識。首先腎主生殖，為孕育之本。其次腎為先天之本，具有防御外邪的功能，腎又能主骨生髓，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓是免疫系統(tǒng)的中樞器官，因而腎為免疫之本。已有研究表明，免疫功能減退表現(xiàn)為腎陽虛，免疫功能異常增高表現(xiàn)為腎陰虛［25］。中醫(yī)臨床辨證免疫性不孕癥時(shí)，雖不盡有腎陰虛的征象，但從微觀辨證上來看，患者體內(nèi)抗體的產(chǎn)生，顯示了免疫功能異常增高，因此免疫性不孕癥多責(zé)因于腎陰不足。部分病人加之經(jīng)行、產(chǎn)后不慎或房事不潔感染邪毒，邪毒內(nèi)侵而濕熱蘊(yùn)結(jié)胞宮沖任;或經(jīng)行產(chǎn)后余血未凈時(shí)交合，此時(shí)血室正開，易致濁精敗血相合，瘀滯胞宮胞脈，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血失和、沖任胞宮失調(diào)而難以受孕。故免疫性不孕癥以腎虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)。臨床治療時(shí)多以補(bǔ)腎滋陰、清熱利濕、活血化瘀為法。當(dāng)然也有部分學(xué)者認(rèn)為本病因腎陽虛所致，予溫陽補(bǔ)腎也?？色@效。

從近年來對免疫性不孕癥的臨床研究來看，中醫(yī)藥對此病不僅近期療效好，不良反應(yīng)少，而且遠(yuǎn)期療效理想，但須從縮短療程、簡化服藥方法方面加以努力。從文獻(xiàn)中看，治療免疫性不孕癥方法較多，用藥繁雜，有必要進(jìn)一步通過實(shí)驗(yàn)研究與臨床對比觀察篩選有效方藥以縮短療程，提高療效。如能改變劑型，使病人用藥簡便，則能更好地提高中藥應(yīng)用率。

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