《金匱要略》養(yǎng)陰法運(yùn)用特點(diǎn)淺析

●桑紅靈

仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)陰的重要學(xué)術(shù)思想，在《金匱要略》創(chuàng)制了許多養(yǎng)陰之劑，如百合地黃湯、酸棗仁湯、麥門冬湯等名方，運(yùn)用甘寒生津、酸甘化陰、咸寒滋陰、苦寒瀉火滋陰、甘溫滋陰養(yǎng)血類藥物約20余味，并且養(yǎng)陰作為重要的兼治法出現(xiàn)在豬苓湯、小建中湯、腎氣丸等20余方中，它們論治精當(dāng)、立法靈活、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，為后世養(yǎng)陰法的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。因此對其研究應(yīng)該引起重視，但后世醫(yī)家對仲景扶陽氣，益陰液兩大學(xué)術(shù)思想的研究，多詳論前者，對后者，尤其《金匱要略》養(yǎng)陰法所論更少，本文特從其養(yǎng)陰法特點(diǎn)入手，從以下三個方面歸納分析如下。

1 注重運(yùn)用的方式、時機(jī)及程度的把握

運(yùn)用的方式:養(yǎng)陰多急治?！督饏T要略》中養(yǎng)陰劑多為湯藥，似與后世養(yǎng)陰法提倡“有形之陰血不能速生，陰無速補(bǔ)之法”相矛盾。其實(shí)《金匱要略》中是強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰的急治之法，多運(yùn)用于病情較急重的階段。如重亡津液的肺痿，精神類疾患的百合病、臟躁病，虛煩之不得眠酸棗仁湯證，渴欲飲水不止的文蛤散證等。至于養(yǎng)陰緩補(bǔ)的思想，則間接體現(xiàn)在虛勞病篇的相關(guān)治法中。

養(yǎng)陰的主要藥物多性平和，用量大、宜久服。如酸棗仁湯中重用酸棗仁兩升先煎，補(bǔ)養(yǎng)肝陰血;麥門冬湯中麥冬7升，為全書中所用劑量最大的藥物［1］，取其量大力專，清熱滋養(yǎng)肺胃陰，《本草新編》中云:“但世人不知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也。不知麥冬必須多用，力量始大，蓋以說明藥性平和柔潤之麥冬，對于此等陰虛燥熱之證，非大劑難以奏效?！?百合地黃湯中百合七枚約合今之70克，生地汁一升約合今之200毫升［2］，可知本病陰虛內(nèi)熱至甚，量小不足以勝病，其方后云“勿更服”，“更”為“變更”之意，并不是指地黃寒涼傷胃，不可多服，而是指取效后不要輕易變更用藥，宜久服，這與臨床治療精神類疾病不能驟然停藥的精神一致;又如甘麥大棗湯，小麥甘涼、甘草甘平、大棗甘溫，全方寒熱平調(diào)，小麥為君養(yǎng)心陰益氣，配甘草、大棗益心脾和中緩急。臨床報道小麥可用至200克，甘草可用至30～45克之多［3］，此方雖簡而平淡，但功效神奇，不僅可用治精神類疾病，還可廣泛用于兒科疾病及久病體虛、善后調(diào)理。

養(yǎng)陰時機(jī)及程度的把握:養(yǎng)陰不可早投，恐其戀邪，亦不可遲，延誤病情，陰傷又有輕重緩急之分，故仲景注重其運(yùn)用的時機(jī)和程度。所依據(jù)的關(guān)鍵有兩個方面:首辨標(biāo)本緩急輕重。如婦人產(chǎn)后病治法特點(diǎn)是勿忘于產(chǎn)后，又要勿拘于產(chǎn)后。體現(xiàn)急則治標(biāo)，如第2條原文中雖反復(fù)強(qiáng)調(diào)郁冒病陰血虧虛于下，孤陽上出的機(jī)制，而用小柴胡湯為治標(biāo)之法;第8條產(chǎn)后中風(fēng)數(shù)十日不解，仍可用陽旦湯治療;產(chǎn)后大便堅(jiān)的一般病機(jī)是“亡津液，胃燥”，特殊情況下，可見胃腸實(shí)熱燥結(jié)，全篇兩次選用大承氣湯治療。體現(xiàn)緩則治本，如產(chǎn)后虛羸不足《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯。體現(xiàn)標(biāo)本同治如產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯。另外整理書中所用收斂固澀之品，如龍骨、牡蠣、赤石脂、訶子、五味子、血余炭等藥物運(yùn)用規(guī)律發(fā)現(xiàn)，它們固然具有固攝陰液，防止其丟失的作用，但卻是適時配用，決非濫用。如膠艾湯雖為出血證而設(shè)，但并無大隊(duì)止血收澀之品，而重在溫養(yǎng)沖任以攝血，充分體現(xiàn)治病求本的思想。

次辨正邪之盛衰。如據(jù)此判斷陰傷的輕重:邪盛津未傷，或津傷不甚以去邪為主，祛邪以防傷正，即護(hù)陰;邪盛津傷可標(biāo)本兼顧，即增陰(如痙病瓜蔞桂枝湯證)、保陰(如暍病白虎加人參湯證);陰液大傷，邪盛正不衰者，急可攻邪以救陰(如陽明痙病大承氣湯證、黃疸熱盛里實(shí)大黃硝石湯證);邪盛正衰者，急當(dāng)回陽救逆以固陰(如下利病四逆湯證)。

2 養(yǎng)陰多與其他治法靈活配用

仲景養(yǎng)陰法很少單獨(dú)使用，每多配用它法。

2.1 與補(bǔ)益法配用 仲景治虛之法，注重平調(diào)陰陽氣血，不是養(yǎng)陰藥物簡單的疊加，組方講究配伍。以下從四個方面的配用分述。

2.1.1 補(bǔ)陽 根據(jù)陰陽互根互用的道理，養(yǎng)陰法與補(bǔ)陽法互相滲透。溫陽藥多具辛溫質(zhì)燥，滋陰藥多甘平滋潤，陽藥得陰藥之柔潤則溫而不燥，陰藥得陽藥之溫通則滋而不膩，二者相得益彰，為陰陽并補(bǔ)之法。如虛勞篇重扶脾腎之陽氣，代表方腎氣丸(含六味補(bǔ)腎陰)、小建中湯(倍用芍藥)均體現(xiàn)了“善補(bǔ)陽者，陰中求陽”的思想;反之“善補(bǔ)陰者，陽中求陰”，如虛熱型肺痿附方炙甘草湯，在《傷寒論》方基礎(chǔ)上增大滋陰力量同時，增加溫通陽氣(桂枝易桂心)作用，以助行陰液，使陽生陰長。

另外陰虛的同時，注意辨析陽氣的情況。固然有陰虛陽亢證，亦有病久、病情復(fù)雜者，陰損及陽，甚至以陽虛為主者，其治法隨之要靈活的進(jìn)行調(diào)整。如汗出太過重傷心陽之驚狂病、損傷胃陽之胃反病;多繼于陰傷之后的虛寒型肺痿;消渴病腎氣丸證、出血日久的黃土湯、柏葉湯、桃花湯證、失精家之桂枝加龍骨龍牡湯證。尤其對于陰損陽亡的重癥，則要急以回陽救逆以斂陰。如嘔吐、下利重癥中的四逆湯、通脈四逆湯證。此時為何重回陽，《醫(yī)宗金鑒》有云:“遇血崩、血暈等癥，四物等不能驟補(bǔ)，而反助其滑，能補(bǔ)有形之血于平時，不能生無形之血于倉猝…”。陸淵雷亦有云:“津傷而陽不亡者，其津液能再生，亡陽而津不傷者，其津也無后繼，是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡?！?《金匱今釋》)

2.1.2 益氣 補(bǔ)氣藥能增強(qiáng)滋陰藥的功效，即常用之益氣養(yǎng)陰法。兩者各有側(cè)重，如養(yǎng)陰為主配益氣，如麥門冬湯、甘麥大棗湯;益氣為主配養(yǎng)陰，如薯蕷丸。

益氣可助陰液的升騰布散。如剛痙葛根湯中葛根升脾胃清陽之氣，升津以舒緩筋脈;瓜蔞瞿麥丸，瓜蔞根與山藥配用生津潤上燥;而《金匱要略》對消渴病的論治以氣陰兩虛立論，白虎加人參湯、腎氣丸的運(yùn)用反證其病機(jī)不是單純的陰虛，還有因脾氣虛、腎氣虛導(dǎo)致的水液吸收和輸布、排泄的障礙。陰津損傷之重多有耗氣，益氣還可以攝陰。如現(xiàn)臨床每多用桂枝加龍骨牡蠣湯加黃芪，治療體虛自汗者。

2.1.3 養(yǎng)血 補(bǔ)血藥與滋陰藥不同，但血屬陰，尤其有些藥物兼有補(bǔ)血、滋陰的作用，故很難截然將兩者區(qū)分(如白芍養(yǎng)血斂陰、阿膠補(bǔ)血滋陰)因而兩種治法常配用，使陰血互生。如《金匱要略》中有6方(薯蕷丸、奔豚湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、芎歸膠艾湯、溫經(jīng)湯)用到后世四物湯(當(dāng)歸、干地黃、芍藥、川芎)的加減組合。養(yǎng)血有利于生陰，而精血同源，故補(bǔ)陰、補(bǔ)血配合，實(shí)為補(bǔ)充精血。

但兩者又不可混談，養(yǎng)陰多性涼，養(yǎng)血多甘溫滋膩，故需詳辨寒熱。如當(dāng)歸生姜羊肉湯為血虛而寒，酸棗仁湯為陰血虛有熱;又如陰虛不可概用四物，白芍補(bǔ)血偏于養(yǎng)陰，其性靜而主守;當(dāng)歸補(bǔ)血偏于溫陽，其性動而主走。血虛生熱者用白芍，血虛有寒者用當(dāng)歸。

2.1.4 氣血陰陽俱補(bǔ)法 薯蕷丸主治“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，即氣血陰陽俱不足之證，以薯蕷專理脾胃，寓八珍湯益氣養(yǎng)血，人參、白術(shù)、干姜、大棗、甘草、桂枝益氣溫陽;當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃、麥門冬、阿膠養(yǎng)血滋陰。

2.2 與祛邪法配用 補(bǔ)法與祛邪法本為對立，仲景有機(jī)的將兩者統(tǒng)一。其運(yùn)用之典范如腎氣丸之補(bǔ)瀉兼施。受其啟示，汪昂在《醫(yī)方集解》開篇為補(bǔ)益劑，所論第一方為六味地黃丸，并明確提出“善補(bǔ)者，必補(bǔ)中有瀉”的重要觀點(diǎn)?？偨Y(jié)《金匱要略》養(yǎng)陰法與祛邪法的配用，主要為以下兩個方面:

2.2.1 清熱法 熱盛消灼陰津或逼津外泄，或陰傷后虛熱內(nèi)生，故養(yǎng)陰常需配清熱。清熱法運(yùn)用的關(guān)鍵為辨熱之表里、虛實(shí)、輕重、緩急。

2.2.1.1 辨表里 熱在表，防傷陰，如風(fēng)濕在表濕病，風(fēng)與濕相合，濕邪易化熱化燥，故變麻黃加術(shù)湯(麻黃配桂枝辛溫解表)為麻杏苡甘湯(麻黃配苡仁輕清宣化)、如風(fēng)濕歷節(jié)病化熱傷陰者，桂枝芍藥知母湯用知母清熱養(yǎng)陰;熱在里，根據(jù)不同病位，陽明經(jīng)熱盛用白虎湯加人參湯(暍病、中消)、少陽熱用小柴胡湯(產(chǎn)后郁冒)等。

2.2.1.2 辨虛實(shí) 根據(jù)熱出現(xiàn)之先后，熱在前，后傷陰者，側(cè)重清實(shí)火，如暍病感受暑熱損傷陰津，石膏甘寒清肺胃實(shí)火。先陰傷，后生內(nèi)熱者，側(cè)重清虛熱，如產(chǎn)后陰血虧虛，陽亢化生內(nèi)熱，所用竹皮大丸中白薇、柏實(shí)養(yǎng)陰清虛熱。

2.2.1.3 辨輕重緩急 如百合病的失治、誤治共有六條，根據(jù)陰虛內(nèi)熱程度的不同，分清養(yǎng)主次，除百合地黃湯外，分別選用知母、滑石、瓜蔞根、雞子黃;急治則換用散劑。方中配用滑石為清熱利小便，利小便本可傷陰，誠如趙羽皇曰:“陰虛之人，不但大便不可輕動，即小便亦忌下通，倘陰虛過于滲利，則津液反致耗竭”(《古今名醫(yī)方論》)，故在此為急治之法，反之緩治則有配合外洗、食療之不同。

2.2.2 祛除有形病理產(chǎn)物 由于因虛致實(shí)滯、養(yǎng)陰不當(dāng)?shù)仍?，易出現(xiàn)陰虛與有形實(shí)滯兼見?！督饏T要略》中側(cè)重養(yǎng)陰與化瘀、祛除水濕的配用。

2.2.2.1 與化瘀配用 因虛致瘀者，養(yǎng)陰增液，津充則血不滯。如虛勞干血，大黃蟅蟲丸在化瘀同時重用干地、芍藥養(yǎng)陰血補(bǔ)虛;黃疸后期熱久濕去而干，豬膏發(fā)煎，豬膏、亂發(fā)相配潤燥結(jié)，充胃腸津液與通瘀并舉;瘀血久伏者，可出現(xiàn)化熱，其熱亦可傷陰，如陰伏“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴”，故治婦人癥病桂枝茯苓丸化瘀與和血之芍藥、清熱之丹皮配用。

2.2.2.2 與除濕利水配用 潤燥相合，取意相反相成。

養(yǎng)陰之方配燥濕，如麥門冬湯，麥冬與半夏配伍，比例7∶1，二藥主從有序，潤燥結(jié)合，相反相成，是本方配伍之精妙所在，半夏之燥性被抑，專降肺胃逆氣，且溫散開胃行痰，可緩麥冬之陰凝，使其滋而不膩;又如酸棗仁湯配茯苓健脾利濕防棗仁之滋膩、薯蕷丸中配用豆黃卷、粬，消食助運(yùn)以防生濕。

反之除濕利水之方配養(yǎng)陰，如大半夏湯重用半夏燥濕為主，配人參、白蜜以養(yǎng)陰潤燥;瓜蔞瞿麥丸，溫陽利水同時潤燥生津;豬苓湯、當(dāng)歸貝母苦參丸，清熱利尿配養(yǎng)陰血;大黃甘遂湯攻瘀逐水配阿膠養(yǎng)陰血;甘遂半夏湯攻下逐水配芍藥防傷陰。

3 分治與整體治療相結(jié)合治療臟陰虧虛

3.1 五臟分治，中有側(cè)重 五臟皆有陰虛，《靈樞·本神篇》:“五臟藏精也，不可傷，傷則失守而陰虛?！薄督饏T要略》辨治雜病的方法為臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，故對于陰虛證，應(yīng)首辨其臟腑病位。如百合病重點(diǎn)病變部位在心，肺痿病病位在肺，消渴病病位則有肺、胃、腎的區(qū)別。用藥方面則各有不同，養(yǎng)心陰相關(guān)藥物如生地黃汁、小麥、阿膠;養(yǎng)肺陰如麥門冬、百合(除內(nèi)服外，因肺合皮毛，還可配用特殊的外洗法，洗其外以通其內(nèi));養(yǎng)肝陰如用酸棗仁、芍藥、山茱萸，酸味以養(yǎng)肝體。

仲景在養(yǎng)臟陰中尤側(cè)重脾腎。五臟六腑皆有陰液，但必以脾胃為化生之源，腎藏先天與后天之陰精，為生命之本。這在《傷寒論》養(yǎng)陰法之相關(guān)運(yùn)用亦有體現(xiàn)。如按六經(jīng)病變論，三陽病性多實(shí)熱，病位在腑，腑喜潤，胃為六腑之首，若熱傳陽明，輕者劫灼胃液，重者可傷及肝腎陰精，故多急以清熱以護(hù)胃陰，如白虎湯、承氣湯類;三陰多內(nèi)傷雜病，病在臟，以耗損腎陰為主，養(yǎng)陰以救腎水，方用黃連阿膠湯，瀉火滋心腎之陰。

《金匱要略》延續(xù)了這一思想，其重養(yǎng)脾胃之陰，如臟躁病，五臟之陰皆虛，躁自內(nèi)生，用甘麥大棗湯甘潤以滋脾精，灌溉四旁，則五臟安和，其躁自除。具體養(yǎng)脾陰在治療上除選用麥冬、芍藥、雞子黃、飴糖、白蜜等甘味為主藥物外，還注重食療。因食品之中，甘淡甚多，對調(diào)中和胃，顧護(hù)脾陰起著重要作用，如調(diào)護(hù)中之白飲送服、食煮餅、麥粥、啜熱稀粥等;典型的論述如瘧病篇云“脈弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之?！奔刺崾拘皬臒峄餆釤胧⒄?，除用甘寒藥物治療外配甘寒飲食調(diào)理，使熱退津復(fù)。

養(yǎng)腎陰理論方面的論述較多，如虛勞病、消渴病、女勞疸、小便不利等疾病皆與腎陰虛有關(guān)。藥物方面選用干地黃(大補(bǔ)腎陰，填精補(bǔ)髓)、山茱萸(補(bǔ)肝陰，精血同源，以助腎陰)、戎鹽(補(bǔ)腎清熱)、阿膠(補(bǔ)血以養(yǎng)腎陰)。

3.2 注重整體治療 即根據(jù)臟腑之間生克制化的關(guān)系，運(yùn)用臟腑整體觀念組方。如首篇論肝虛之治，“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之?！本唧w體現(xiàn)在酸棗仁湯，肝心脾同治;陰虛肺痿用麥門冬湯是肺胃同治，其附方中炙甘草湯，則為心肺同治;又如百合病主方百合地黃湯，百合既可潤肺，又能清心、地黃汁不獨(dú)清心養(yǎng)陰，且滋養(yǎng)腎陰，補(bǔ)腎水以制心火。又因心肺之病與胃熱相關(guān)，其變證處理中，又兼治其胃，加用知母、雞子黃。

綜上，仲景養(yǎng)陰法有自身的特色，且運(yùn)用靈活，充分考慮機(jī)體臟腑、氣血陰陽等相互關(guān)系，為后世養(yǎng)陰理論的建立、發(fā)展及臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

［1］王心東，張風(fēng)梅.《金匱要略》大劑量用藥初步探討［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(2):177.

［2］張家禮.《金匱要略》［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:500.

［3］丁德正.試析《金匱要略》臟躁及其治療［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(5):476.