對1例乳腺癌術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染患者的藥學(xué)服務(wù)

曾睿 王菡茵 于艷華

（黑龍江省雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100）

對1例乳腺癌術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染患者的藥學(xué)服務(wù)

曾睿 王菡茵 于艷華

（黑龍江省雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100）

臨床藥師對1例乳癌術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染入院治療患者的病情進行分析，考慮到化療藥物的骨髓抑制作用，導(dǎo)致患者白細胞減少，免疫力下降，誘發(fā)肺內(nèi)感染,臨床藥師進行藥學(xué)查房，提出用藥建議，對抗菌藥用藥方案及不合理用藥進行調(diào)整，加強不良反應(yīng)監(jiān)測，患者治愈出院。

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；乳腺癌；并發(fā)癥，術(shù)后；肺內(nèi)感染

乳腺癌術(shù)后化療所使用的藥物均有不同程度的骨髓抑制，而骨髓抑制可表現(xiàn)為白細胞、中性粒細胞等總細胞減少。由于化療藥物多是免疫抑制藥，對機體的免疫功能有不同程度的抑制作用，患者還可有免疫力下降，易感染、發(fā)熱等表現(xiàn)。本文通過對1例乳癌術(shù)后并發(fā)肺內(nèi)感染患者的藥學(xué)服務(wù)，探索臨床藥師在實際工作中如何進行藥學(xué)服務(wù)，使臨床用藥達到安全、有效、經(jīng)濟。

1 病例

1.1 患者基本資料

患者，女性，39歲，體重：60 kg，身高：164 cm，職業(yè)：護士。

1.2 主訴

咳嗽、發(fā)熱4日。

1.3 現(xiàn)病史

患者自覺無明顯誘因，4日前出現(xiàn)干咳，陣發(fā)性，可連續(xù)咳嗽數(shù)十聲，無痰、伴發(fā)熱。體溫：38～38.5℃，無其他明顯不適，發(fā)病后于診所靜滴0.9%氯化鈉注射液250 mL＋阿莫西林/舒巴坦鈉1.5 g，qd，ivgtt；0.9%氯化鈉注射液250 mL＋痰熱清注射液20 mL，qd，ivgtt。治療3日，無好轉(zhuǎn)，收入我院呼吸內(nèi)科治療。發(fā)病以來，食欲差，大便少，小便可（乳癌術(shù)后化療中）。

1.4 既往史

右乳癌，4月±，已手術(shù)，化療2次（前次化療：11日前）。否認其他病史。

1.5 食物及藥物過敏史

自訴無食物及藥物過敏史。

1.6 個人史

出生黑龍江省雞西市并長期居住，未到過疫區(qū)，否認冶游史。

1.7 入院查體

體溫：37.2℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/70 mmHg。扶入病房，意識清，主動體位，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，五官正，毛發(fā)稀疏（化療性脫發(fā)），頸軟，右乳缺如（術(shù)后改變），兩肺呼吸音清，偶聞及少許痰鳴，心界不大，心律齊，腹部平軟，肝、脾未及，腸鳴音可，下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：無定位體征。

1.8 輔助檢查

入院血液檢查，白細胞計數(shù)：3.18×109/L，淋巴細胞計數(shù)：0.74×109/L，單核細胞計數(shù)：0.03×109/L，單核細胞比率：0.92%，中性細胞比率：75.24%。胸部CT：雙肺炎癥性病變。

1.9 入院診斷

肺內(nèi)感染，右乳癌術(shù)后、化療中。

1.10 補充診斷

雙肺重癥感染，呼吸衰竭，化療后粒細胞減少癥，低蛋白血癥，離子紊亂，貧血。

2 治療過程

患者入院后立即給予細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗及支原體檢查，等待結(jié)果的同時選用抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療。給予益氣扶正的藥物，增強機體免疫功能。入院第3天，根據(jù)藥敏試驗及支原體檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。入院第6天，患者病情加重，出現(xiàn)高熱，體溫40.2℃，兩下肺聞及濕啰音，食欲差，白細胞急劇減少，水-電解質(zhì)失衡，低蛋白伴貧血，精神萎靡，呼吸衰竭，生命垂危，再次行細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗及支原體檢查，根據(jù)檢查結(jié)果加用抗真菌藥，每天檢查血液、尿液及生化指標，監(jiān)測生命體征，同時給予營養(yǎng)支持、補充能量，維持水、電解質(zhì)平衡。抗真菌治療后，患者逐漸好轉(zhuǎn)，入院第9天，體溫降至37.6℃，呼吸困難減輕。繼續(xù)鞏固治療后，患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，體溫36.6℃，血液檢查結(jié)果基本正常，生化指標正常?；颊叱鲈簳r已無熱3天，偶有干咳，生命體征平穩(wěn)，食欲正常，肺啰音消失，肺CT示：肺內(nèi)炎癥明顯吸收，血液及尿液分析基本正常，離子檢查各項正常，達臨床治愈。

3 藥物治療方案

患者右乳癌術(shù)后，第2次化療后10日，在家中等待第3次化療時出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱。入院時診斷為“肺內(nèi)感染”，予以物理降溫及細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗及支原體檢查，等待結(jié)果的同時經(jīng)驗性選用氨芐西林 /舒巴坦鈉 3.0 g，tid，ivgtt，治療肺內(nèi)感染，予康艾注射液60 mL，qd，ivgtt，以益氣扶正，增強機體免疫力。

入院第3日，支原體檢查結(jié)果為陽性；細菌培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌感染，臨床藥師與主治醫(yī)生根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進行分析、討論后決定將氨芐西林/舒巴坦鈉改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，3.0 g，bid，ivgtt，加用阿奇霉素0.5 g，qd，ivgtt。

入院第6日，患者病情加重，出現(xiàn)高熱，伴意識模糊，體溫40.2℃，兩下肺遍布濕啰音。實驗室檢查：白細胞計數(shù)：1.17×109/L，淋巴細胞計數(shù)：0.41×109/L，單核細胞計數(shù)：10.31×109/L，中性細胞計數(shù)：0.64×109/L，紅細胞計數(shù)：3.37×1012/L，血紅蛋白：106g/L，紅細胞壓積：31.80%；總蛋白：49.4 g/L，白蛋白：30.4 g/L，球蛋白：19.0 g/L；鉀離子：2.94 mmol/L。肺部CT：雙肺炎癥性病變?；颊叱霈F(xiàn)低鉀、低蛋白血癥、貧血。立即給予5%葡萄糖500 mL＋10%氯化鉀15 mL＋維生素C 5.0 g，qd，ivgtt，口服枸櫞酸鉀顆粒2.0 g，tid，po，維持水-電解質(zhì)平衡，同時予以復(fù)方氨基酸12.5 g（250 mL），qd，ivgtt，脂肪乳250 mL，qd，ivgtt，以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、補充能量。又急查細菌培養(yǎng)＋藥敏，提示革蘭陰性桿菌及白色念珠菌感染，主治醫(yī)生征求臨床藥師意見后，加用伏立康唑0.2 g，bid，ivgtt，抗真菌治療，抗革蘭陰性桿菌感染治療不變。

入院第9日，患者體溫稍有下降，為37.6℃，但仍咳嗽，咯白痰，痰易咯出，呼吸困難減輕，臨床藥師建議將伏立康唑劑量調(diào)整為0.1 g，bid，ivgtt，其余治療不變。入院第14日（加用伏立康唑8天后），患者逐漸好轉(zhuǎn)，體溫：36.6℃，生命體征平穩(wěn)，血液檢查及生化指標均基本正常，病情得到控制，逐漸停用抗菌藥物?；颊叱鲈簳r已無發(fā)熱，肺啰音消失，各項輔助檢查均正常，痊愈出院。

4 分析與討論

4.1 抗感染治療分析

4.1.1 抗感染治療初期

該患者乳癌術(shù)后，正在我院腫瘤科化療，考慮患者可能由于化療藥物的免疫抑制作用，損害免疫系統(tǒng)，免疫力下降[1]，且處于流感流行季節(jié)，導(dǎo)致肺內(nèi)感染?；颊吲R床表現(xiàn)及輔助檢查提示患者存在細菌感染，考慮其肺內(nèi)感染為社區(qū)獲得性，入院時按照社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療原則[2]，給予β-內(nèi)酰胺酶抑制藥氨芐西林/舒巴坦鈉3.0 g，tid，ivgtt，以抗感染，給藥劑量及給藥頻次均合理。

氨芐西林/舒巴坦鈉為半合成的廣譜青霉素，對金黃色葡萄球菌和多數(shù)革蘭陰性菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶有很強的不可逆的競爭性抑制作用，為社區(qū)獲得性肺內(nèi)感染經(jīng)驗性治療的常用抗菌藥物。入院第3日，菌培養(yǎng)結(jié)果為“革蘭陰性桿菌”感染，敏感藥物有：頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、左氧氟沙星。其余耐藥。經(jīng)主治醫(yī)生及臨床藥師分析、討論，將氨芐西林/舒巴坦鈉（已耐藥）改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，3.0g，bid，ivgtt?？紤]患者支原體檢查為陽性，加用阿奇霉素0.5 g，qd，ivgtt聯(lián)合治療。

藥師分析：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎的病原治療原則，革蘭陰性桿菌感染宜選第二代或第三代頭孢菌素，也可選氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。根據(jù)患者藥敏試驗的情況，選擇了頭孢哌酮/舒巴坦鈉而沒有選擇頭孢哌酮。頭孢哌酮/舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素加酶抑制劑，抗菌譜廣，對各組鏈球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等有良好作用，適用于呼吸系統(tǒng)感染。頭孢哌酮/舒巴坦鈉中的另一組分舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制藥，對由耐藥菌株產(chǎn)生的多種β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆的抑制作用[3]，可增強頭孢哌酮對抗多種β-內(nèi)酰胺酶的降解能力。當藥物進入菌體后，舒巴坦與菌體內(nèi)的β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生不可逆的結(jié)合，可保護頭孢哌酮不受β-內(nèi)酰胺酶水解，對頭孢哌酮具有明顯的增效作用，1.5 g/次，bid即可有明顯效果。治療時，患者體溫曾有短暫下降，自覺癥狀減輕。

阿奇霉素對肺炎支原體的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強的[4]，它是在紅霉素內(nèi)酯環(huán)的9a位點插入一個甲基取代氮產(chǎn)生的一個15元環(huán)的第二代大環(huán)內(nèi)酯類衍生物，不良反應(yīng)發(fā)生率較紅霉素低。由于阿奇霉素半衰期35～48小時，0.5 g/次，qd給藥即可。

4.1.2 治療中期（病情加重期）

入院第6日，患者出現(xiàn)高熱、呼吸困難、伴意識模糊。腫瘤患者中性粒細胞持續(xù)減低并發(fā)熱使用抗菌藥物5天后效果不佳者，其中約1/3的患者有系統(tǒng)性真菌感染，多數(shù)為念珠菌屬或曲霉菌感染[5]。急查菌培養(yǎng)＋藥敏后檢出白色念珠菌，遂立即調(diào)整抗菌藥物，主治醫(yī)生主張選擇兩性霉素B，而臨床藥師建議使用伏立康唑0.2 g，bid，ivgtt抗真菌感染。最后醫(yī)生聽取了臨床藥師的建議，使用伏立康唑。

伏立康唑是從氟康唑衍生出來的新一代三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣、抗菌作用強。對念珠菌屬（包括耐氟康唑的克柔念珠菌、念珠光滑菌和白色念珠菌耐藥株）、新型隱球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性[6]，主要治療可能威脅免疫缺陷功能減退患者生命的進行性感染。雖然抗念珠菌的藥物應(yīng)首選兩性霉素B，但伏立康唑的不良反應(yīng)較兩性霉素B明顯少見，所以選擇伏立康唑治療。需要注意的是：使用伏立康唑前后應(yīng)當監(jiān)測肝、腎功能，電解質(zhì)及視覺功能，包括視敏度、視力范圍以及色覺。伏立康唑與奧美拉唑合用會使血藥濃度升高、不宜與血液制品或電解質(zhì)補充劑同時滴注，使用之前需糾正電解質(zhì)紊亂。藥師建議伏立康唑用藥第1日應(yīng)給予負荷劑量，考慮患者體質(zhì)虛弱，不能耐受，予200 mg，q12h，用藥24 h后給予維持劑量，100 mg，bid。

4.1.3 治療后期

入院第9日（加用伏立康唑治療3天后），患者體溫稍有下降，為37.6℃，但仍咳嗽，痰白，易咯出，呼吸困難減輕。由于癥狀減輕，主治醫(yī)生采納了臨床藥師的建議，將伏立康唑劑量調(diào)整為100 mg，bid，ivgtt，5天后患者體溫36.6℃，偶有咳嗽，無痰，無不適主訴，停用抗菌藥物。

4.2 其他藥物治療分析

患者乳癌術(shù)后化療造成免疫功能低下，給予康艾注射液60 mL，qd，ivgtt?？蛋饕煞譃辄S芪、人參、苦參素，主要用于益氣扶正、增強機體免疫功能，也有治療白細胞低下的作用，是我院常用的腫瘤輔助用藥。藥師建議：康艾注射液的溶媒量過少，至少要用250 mL的溶媒稀釋。入院第6日，患者癥狀加重，食欲差，精神萎靡，出現(xiàn)離子紊亂，低鉀、低鈣，高鈉、高氯。給予氯化鉀注射液、葡萄糖酸鈣及口服枸櫞酸鉀顆粒，維持水、電解質(zhì)平衡。血生化檢查顯示總蛋白、白蛋白及球蛋白均下降，且尿素氮低，說明蛋白入量少，營養(yǎng)差，加用人血白蛋白，提高抵抗力；加用氨基酸注射液及脂肪乳注射液改善營養(yǎng)狀態(tài)、補充能量?；颊卟∏榉€(wěn)定、抗生素降階梯治療后，給予復(fù)方甘草片鎮(zhèn)咳、祛痰。因復(fù)方甘草片中含有阿片粉，故不宜久服，臨床藥師囑其服用7天，觀察療效。

4.3 藥物不良反應(yīng)分析

患者使用伏立康唑期間，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，分析可能是由于伏立康唑的不良反應(yīng)造成的。與無粒細胞減少的病人相比，在粒細胞減少的病人中使用本品靜脈滴注更常出現(xiàn)藥物相關(guān)性的惡心、嘔吐[7]，給予患者甲氧氯普胺止吐后惡心好轉(zhuǎn)?？垢腥局委熎陂g，患者使用的抗菌藥物過多，每種抗菌藥物都有致粒細胞減少的不良反應(yīng)，且患者本身存在粒細胞減少，所以治療期間給予患者升白細胞治療，使用重組人粒細胞刺激因子，患者粒細胞有所升高，避免粒細胞減少的不良反應(yīng)。

4.4 藥物治療總結(jié)

本案例抗菌藥物的選擇比較合理，無論經(jīng)驗治療還是病原治療，均能夠按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并根據(jù)患者實際情況選用。只有合理使用抗菌藥物，患者才會獲益。但作為臨床藥師，必須具備扎實的藥學(xué)專業(yè)知識，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，與醫(yī)師多交流，與患者面對面溝通，真正融入到臨床治療團隊中，才能協(xié)助醫(yī)師合理使用藥物，提高患者用藥的依從性，保證用藥的安全、有效。

[1] 洪小南，王佳蕾，孫曾一.腫瘤學(xué)概論[M]//陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)(上冊).13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：166-191.

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：64.

[4] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：141-142.

[5] 汪復(fù)，吳菊芳.免疫缺陷者感染[M]//陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)（上冊）13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009：326-332.

[6] 肖永紅.新型抗菌藥物研究進展[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8 (6)：13.

[7] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知2010年版[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：812-814.

Pharmaceutical Services on A Postoperative Patient of Breast Cancer Complicated by Pneumonic Infection

Zeng Rui，Wang Hanyin，Yu Yanhua (The General Hospital of Jixi Mining Group，Heilongjiang Jixi 158100，China)

The illness conditions of a female postoperative patient of breast cancer complicated by pneumonic infection were analyzed after giving treatment during her hospitalization.Considering bone marrow suppression caused by chemotherapy may lead the patient to leucocytopenia,the immune suppression and lung infection,clinical pharmacists conducted the ward inspections and made suggestions to adjust the use of antibacterial drugs,improve the irrational use of drugs in medication and pay more attention to monitoring the adverse drug reactions.As the result,the patient was discharged from hospital after recovery.

Clinical Pharmacist；Pharmacy Service；Breast Cancer；Complications,Postoperative；Pneumonic Infection

2011-04-14）

曾睿，女，臨床藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：zxr-1984@163.com