酷似肺癌的肺結核46例臨床分析

衛(wèi)惠芳 陳菊花

(山西省運城市第二醫(yī)院 運城 044000)

酷似肺癌的肺結核46例臨床分析

衛(wèi)惠芳 陳菊花

(山西省運城市第二醫(yī)院 運城 044000)

據(jù)統(tǒng)計,全球每1 s就有1人新感染上結核病;每4 s就有1人患上結核病;每10 s就有1人死于結核病[1],已再次成為人類的主要殺手。目前,在我國肺結核仍是常見病,多發(fā)病。由于肺結核和肺癌在臨床癥狀和流行病學方面有很多一致性,85%以上肺結核患者多以咳嗽、咳痰、氣短、發(fā)熱、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀而就診于綜合醫(yī)院。部分肺結核常誤診為肺癌。提高對肺癌與肺結核鑒別診斷的水平,顯得尤為重要。為此,我們將我院2005—2009年收治的酷似肺癌的肺結核院外均診為肺癌的病例46例進行臨床綜合分析。

1 一般資料

46例中,年齡 28～83歲,平均年齡 49、48歲,男性31例,女性15例,纖維支氣管鏡刷片、活檢證實14例(30.4%),纖支鏡灌洗液離心沉淀后化驗證實4例(8.7%),手術后病理證實5例(10.9%),經(jīng)皮肺穿刺活檢確診6例(13.0%),胸膜活檢證實5例(10.9%),頸部,腋下,鎖骨上及腹股溝淋巴結活檢確診8例(17.4%),其余4例(8.7%)通過抗癌治療肺部病灶吸收而確診。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 臨床癥狀 發(fā)熱 20例,乏力、消瘦,進行性貧血惡液質12例,盜汗 8例,咳嗽 41例,反復少量咯血及痰中帶血19例,聲音嘶啞11例,氣短、胸痛12例,強化抗結核治療過程中,肺部病灶惡化,自覺癥狀加重5例。

2.2 體征 頸部、鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結腫大18例,杵狀指、趾8例,口唇發(fā)紺4例。

2.3 X線表現(xiàn) 46例中均攝有X線正,側位X線胸片,同時拍攝胸部CT42例。

2.3.1 病灶部位 發(fā)生于結核的非好發(fā)部位共24例,其中前段7例,舌葉 6例,中葉6例,下葉基底段5例。

2.3.2 形態(tài) 塊狀及球形陰影22例,其中病灶邊緣模糊不清11例,有分葉6例,毛刺14例,胸膜凹陷5例,偏心空洞及有液平4例;粟粒狀陰影8例,為非均勻分布,以中下肺野及肺門為多且密度較高,邊緣不清;肺門、縱隔及氣管淋巴結腫大23例;肺不張17例,其中阻塞性肺炎9例,阻塞性肺不張12例,肺段充氣不良8例;氣管、支氣管狹窄、管壁不規(guī)則12例。

2.3.3 并發(fā)胸腔積液17例,其中大量胸腔積液8例,中等量胸腔積液6例,少量胸腔積液3例,血性胸腔積液5例。

2.4 纖維支氣管鏡檢查共38例,其中菜花樣改變5例,環(huán)形狹窄7例,黏膜充血水腫25例。

2.5 實驗室檢查 本院痰涂片找抗酸桿菌25例陰性,15例陽性。痰培養(yǎng)6例陽性,纖維支氣管鏡活檢找到可疑“癌細胞”5例,14例活檢刷片找到抗酸桿菌;纖支鏡灌洗液找到抗酸桿菌4例。

3 討論

目前,肺結核病已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題,嚴重危害人們身體健康。發(fā)病確呈上升趨勢,發(fā)病年齡也有所提高。而老年人又是腫瘤的好發(fā)人群。肺結核和肺癌均為消耗性疾病,均可導致機體免疫功能低下而為另一疾病的發(fā)生創(chuàng)造條件[2]。我們發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型或抗結核治療效果不佳者,難以與肺癌相鑒別,極易使醫(yī)務工作者尤其是綜合醫(yī)院醫(yī)務工作者過多的考慮肺癌而忽略了肺結核,我們的體會有以下幾點。

3.1 認真細致的痰檢尤其重要 文中患者曾在院外痰找抗酸桿菌全部為陰性,并有12例曾找見“癌細胞”,而收住我院后經(jīng)仔細痰檢,46例均未發(fā)現(xiàn)癌細胞,并發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌15例,纖支鏡刷片活檢或灌洗液檢查也找到抗酸桿菌19例。其中粟粒狀陰影位于單側或一葉為主,或主要分布于雙肺中下野及肺門周圍者易被誤診,但此類病人痰菌陽性率最高,可能與其病灶主要由于干酪樣壞死、淋巴結破潰沿支氣管播散所致。支氣管內膜結核或炎癥所引起的肺不張,誤診率最高。因纖支鏡檢查肉眼觀察形態(tài)與肺癌相似,所以活檢刷片、灌洗液檢查是鑒別診斷的主要方法。細致的痰菌檢查的關鍵是指導病人留取痰標本。一定要取得呼吸道深部的痰液及時涂片,必要時采用集菌法,纖支鏡檢灌洗液化驗以提高菌陽率。此法簡便易行。

3.2 注意檢查肺外相關病灶以協(xié)助確診 如頸、鎖骨上及腹股溝有淋巴結腫大或并有胸腔積液、包裹性積液,特別是位于某些特別部位的又酷似肺胸膜腫瘤的胸膜肥厚者,我們可以及時進行淋巴結活檢,胸膜活檢,胸腔積液染色體分析未發(fā)現(xiàn)癌細胞,腺苷脫氨酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)活性增高[3],抗結核抗體陽性及胸腔積液反復找結核分枝桿菌檢查,以便鑒別診斷。

3.3 手術治療 對內科難以確診而又是手術適應證的病例,盡早進行手術治療協(xié)助診斷(我們對塊狀及球狀陰影多采用這一手段),起到診斷和治療的雙重效果,即便是肺癌也做到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。

3.4 充分利用現(xiàn)有方法而確診 本文患者由于其各方面與肺癌相似,如包裹性胸腔積液,特別是位于某些特殊部位的又酷似肺、胸膜腫瘤的診斷相當棘手。我們醫(yī)務工作者在檢查病人時應多管齊下,充分利用現(xiàn)有的方法,如：超聲檢查或胸透下變動體位動態(tài)觀察,胸腔積液乳酸脫氫酶(HDL)、腺苷脫氨酶(ADA)及染色體監(jiān)測,PPD試驗、抗結核抗體檢測纖維支氣管檢查,經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡、CT等的綜合分析各項檢查結果,以能明確診斷。

3.5 診斷性治療 定期復查X線胸片或胸部CT,完成各項檢查后,經(jīng)詳細系統(tǒng)的綜合分析或專家會診仍未明確診斷者,但有高度懷疑肺結核的患者,我們可能積極采取診斷性抗結核治療,在2～4周內密切觀察臨床癥狀是否減輕及X線胸片,胸部CT的病變變化,做為對本病的診斷繼續(xù)進行或改變治療方案的依據(jù)。

[1]王擷秀.積極發(fā)現(xiàn)、治愈結核病人[J].中國防癆雜志,2001,23(4)：213.

[2]阮軍忠,王子彤,李世業(yè).肺結核合并肺癌89例臨床分析[J].中國防癆雜志,2008,30(5)：450.

[3]謝惠安,陽國太等.現(xiàn)代結核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：322.

2010-08-28)

(本文編輯：張曉進)