骨盆與髖臼骨折治療值得注意的問(wèn)題

王鋼

近年來(lái)，骨盆與髖臼骨折的治療成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)也成為體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院骨折治療水平的標(biāo)志之一[1]。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，骨盆與髖臼骨折的治療已取得令人矚目的進(jìn)步，但由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的不均衡性，基層醫(yī)院骨盆與髖臼骨折的診療水平仍然低下，尤其是對(duì)于骨盆骨折這種危重急癥而言，第一時(shí)間的處理地點(diǎn)通常在基層醫(yī)院，其急救水平顯得尤為關(guān)鍵。而我國(guó)相對(duì)滯后的急救醫(yī)療體系，已經(jīng)成為阻礙學(xué)科發(fā)展的頭等難題。面對(duì)這一困局，除了政府職能部門(mén)應(yīng)建立適應(yīng)國(guó)情的急救醫(yī)療體系外，骨科人也應(yīng)積極地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、探討問(wèn)題，使先進(jìn)的診療技術(shù)得以更快更全面的推廣與普及。以下將對(duì)骨盆與髖臼骨折治療中值得注意的問(wèn)題進(jìn)行分析。

1 骨盆骨折

在骨與關(guān)節(jié)損傷中，雖然骨盆損傷的發(fā)生率并不突出，但死亡率和致殘率卻不成比例地明顯居高，療效之低，令人無(wú)法接受。骨盆骨折的治療與髖臼骨折有本質(zhì)的區(qū)別，其中最為重要的不同是骨盆骨折容易伴發(fā)嚴(yán)重的出血性休克及內(nèi)臟損傷，其早期的治療重點(diǎn)在于急診搶救，即處理危重的相關(guān)并發(fā)癥，而非骨盆骨折本身。因此只有提高骨盆骨折的院前及院內(nèi)急救水平，才能真正降低死亡率和致殘率，改善預(yù)后。

1.1 骨盆骨折的急救

1.1.1 院前急救

院前急救是搶救患者的第一黃金時(shí)刻，此時(shí)出診醫(yī)生的診療素質(zhì)決定現(xiàn)場(chǎng)搶救的效果。在現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)輸過(guò)程中應(yīng)迅速開(kāi)展搶救工作，并對(duì)患者意識(shí)、呼吸、血壓、脈率、尿量、出血等內(nèi)容進(jìn)行記錄及評(píng)估。針對(duì)發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，早期搶救及維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定至關(guān)重要。搶救的關(guān)鍵是迅速穩(wěn)定骨盆骨折并有效縮小骨盆容積。通常簡(jiǎn)單有效的方法是使用骨盆帶，適用于現(xiàn)場(chǎng)處置、轉(zhuǎn)運(yùn)及急診搶救[2]；快速大量的輸液以及正確應(yīng)用充氣式抗休克褲也是搶救的有效措施。

總之，現(xiàn)場(chǎng)急救與及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)是骨盆骨折院前急救最重要的組成部分，有效、簡(jiǎn)便、恰當(dāng)?shù)募本忍幚砜勺畲笙薅鹊負(fù)尵裙桥韫钦刍颊叩纳?/p>

1.1.2 院內(nèi)急救

多數(shù)病例在院內(nèi)急救時(shí)并沒(méi)有時(shí)間獲得全面檢查，醫(yī)生完全依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行第一時(shí)間的臨床評(píng)估，即邊評(píng)估邊搶救，以提高搶救成功率?；颊呷朐汉笕缬袟l件應(yīng)立即進(jìn)入ICU病房，以便進(jìn)行更加有效的搶救。除了對(duì)判斷病情或急診手術(shù)特別重要的特殊檢查外，其他檢查可適當(dāng)延期完成。而對(duì)于院內(nèi)病情的評(píng)估與復(fù)蘇，必須遵循一定的原則并制定詳細(xì)周密的計(jì)劃[3]。

院內(nèi)急救中，仍需進(jìn)一步控制出血及給予抗休克治療。外固定架具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，常被用于骨盆骨折的臨時(shí)固定。對(duì)于前后環(huán)均不穩(wěn)定的骨盆骨折，C型鉗能夠更加有效地穩(wěn)定骨折及縮小容積。對(duì)于骨盆骨折大出血患者，如果其生命體征在各種一般性搶救措施應(yīng)用后仍不能得以維持，則應(yīng)及時(shí)做出判斷，采取有效的止血措施，如暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷和開(kāi)腹填塞止血。血管造影栓塞止血一般不作為首選，因?yàn)檫@需要專(zhuān)業(yè)人員及一定的準(zhǔn)備時(shí)間，且大部分骨盆骨折出血為靜脈源性，栓塞通常無(wú)效[2]。決不能坐視患者繼續(xù)出血而不采取可靠的止血措施，因?yàn)閷?dǎo)致患者死亡的原因往往是止血未能奏效的失血性休克。

對(duì)于并發(fā)腹腔器官損傷的患者，無(wú)論是實(shí)質(zhì)性器官損傷還是空腔器官破裂，均應(yīng)在抗休克的基礎(chǔ)上早期探查治療與止血。在休克和大出血得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)與普外科醫(yī)生合作，對(duì)腹腔器官損傷進(jìn)行有效處理，以減少感染帶來(lái)的生命威脅，為患者存活及進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。

總之，縮短院內(nèi)診斷及治療開(kāi)始時(shí)間、良好的多科合作、控制出血及抗休克治療是減少骨盆骨折并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟。

1.2 骨盆骨折的手術(shù)治療

成功的急救是骨盆骨折后續(xù)治療的基礎(chǔ)，早期手術(shù)是減少病殘的重要手段。骨盆骨折的手術(shù)治療較髖臼骨折相對(duì)簡(jiǎn)單，但若手術(shù)時(shí)間延遲過(guò)長(zhǎng)，則復(fù)位的難度將超過(guò)髖臼骨折。因此應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定的情況下盡快復(fù)位和固定。需要強(qiáng)調(diào)的是，骨盆骨折患者能夠轉(zhuǎn)入骨科病房進(jìn)行擇期手術(shù)，證明前期的救治工作已經(jīng)取得階段性成功，因此骨科醫(yī)生應(yīng)以更加負(fù)責(zé)任的態(tài)度進(jìn)行術(shù)前分析并制定手術(shù)計(jì)劃，以提高手術(shù)預(yù)后，降低致殘率。

骨盆骨折治療的重點(diǎn)是恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性。臨床中往往還要結(jié)合患者的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，即個(gè)體化治療。穩(wěn)定的骨盆骨折一般不需要手術(shù)治療，大多數(shù)患者經(jīng)對(duì)癥處理等保守治療可以治愈。以下主要探討不穩(wěn)定骨盆骨折的治療。

1.2.1 外固定支架固定

外固定架是治療骨盆骨折的常用方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。其對(duì)骨盆骨折穩(wěn)定性的固定取決于兩方面：骨盆骨折本身的穩(wěn)定性和外固定架的穩(wěn)定性（包括外固定架構(gòu)型、固定針位置及直徑）。有研究表明：對(duì)于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折（B型），單純前方外固定架可以提供足夠的穩(wěn)定性；而對(duì)于完全不穩(wěn)定的骨盆骨折（C型），單純外固定架固定不能提供足夠的穩(wěn)定性。外固定架治療骨盆骨折的常見(jiàn)問(wèn)題是針道感染、周?chē)つw刺激及給患者帶來(lái)的不便。其在骨盆骨折的治療中仍占重要地位，但更應(yīng)被看作是臨時(shí)固定而不是最終的固定方法[2]。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以獲得骨折的解剖復(fù)位并能維持復(fù)位，目前已經(jīng)成為治療不穩(wěn)定骨盆骨折的主要選擇。骨盆骨折的內(nèi)固定分為前環(huán)內(nèi)固定和后環(huán)內(nèi)固定。前環(huán)內(nèi)固定主要針對(duì)恥骨聯(lián)合分離和恥骨支骨折，固定方法包括鋼板固定和單純螺絲釘固定。后環(huán)內(nèi)固定的方法很多，主要有骶髂螺絲釘，骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板，骶髂關(guān)節(jié)后路鋼板，骶骨棒，腰、髂固定系統(tǒng)等。

對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的嚴(yán)重?fù)p傷，可以選擇前路或后路進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)。前路行骶髂關(guān)節(jié)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以直視骶髂關(guān)節(jié)的復(fù)位和固定，切口可以向遠(yuǎn)端延伸以同時(shí)固定前環(huán)損傷，皮膚軟組織出現(xiàn)問(wèn)題的概率較低；缺點(diǎn)是不能固定骶骨骨折，手術(shù)出血多，腰骶干受損的可能性高。與前路相比，后路的缺點(diǎn)是皮膚壞死及傷口感染發(fā)生率高，不能直視骶髂關(guān)節(jié)，因此術(shù)中需要通過(guò)透視來(lái)輔助判斷復(fù)位情況。

近年來(lái)，有關(guān)應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行骨盆后環(huán)骶髂螺絲釘固定的報(bào)道越來(lái)越多，并取得滿(mǎn)意效果。它具有損傷小、固定穩(wěn)定性好、可單獨(dú)應(yīng)用或與其他后環(huán)固定方法聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)。主要問(wèn)題是螺絲釘位置不佳及由此引起的神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等。為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)中影像學(xué)監(jiān)控非常重要，需要通過(guò)骨盆入口位、出口位和側(cè)位判定導(dǎo)針的位置及長(zhǎng)度是否滿(mǎn)意，尤其要注意側(cè)位的重要性。

關(guān)于骨盆合并髖臼骨折的手術(shù)治療，文獻(xiàn)很少報(bào)道。對(duì)于合并后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位者，先復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)，再?gòu)?fù)位固定髖臼骨折；而對(duì)于合并前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折者，則先復(fù)位固定髖臼骨折，再?gòu)?fù)位固定前環(huán)骨折脫位；對(duì)于累及髂骨的髖臼骨折，如前柱骨折、雙柱骨折，應(yīng)先復(fù)位髂骨，從骨折近端向遠(yuǎn)端復(fù)位，只有髂骨獲得解剖復(fù)位，才能保證髖臼關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。

綜上所述，雖然骨盆骨折的治療已從既往相對(duì)保守的桎梏中解脫出來(lái)，大范圍采取以手術(shù)為主的積極措施，但療效仍不盡如人意，這不是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的問(wèn)題，而是國(guó)內(nèi)相對(duì)落后的急救體系所導(dǎo)致。大多數(shù)骨盆骨折患者來(lái)自基層，限于基層醫(yī)院目前的醫(yī)療條件，即使患者得到成功救治，但骨折也往往失去良好的復(fù)位時(shí)機(jī)，晚期常導(dǎo)致畸形、肢體不等長(zhǎng)及性功能障礙等殘疾。因此，骨盆骨折治療需要努力的方向包括：（1）在現(xiàn)有醫(yī)療條件下盡快建立以地區(qū)為核心的急救中心，以大醫(yī)院為技術(shù)核心，組織搶救力量快速下基層參加救治工作。（2）強(qiáng)調(diào)程序化的急救原則和方法，根據(jù)損傷控制原理，邊評(píng)估邊搶救，盡量縮短搶救時(shí)間，提高搶救成功率。（3）進(jìn)一步提高治療水平，降低致殘率，改善預(yù)后。（4）加強(qiáng)對(duì)急診外科醫(yī)師和相關(guān)科室醫(yī)師的宣傳教育，使他們了解骨盆骨折的搶救和后續(xù)治療需要骨科專(zhuān)科醫(yī)師的參與，特別是當(dāng)骨盆骨折合并顱腦損傷、胸、腹部損傷時(shí)，病人通常住在相關(guān)科室，此時(shí)在不影響其他科室搶救治療的情況下，給予病人大重量的骨牽引是非常必要的。

2 髖臼骨折

髖臼骨折的手術(shù)治療是體現(xiàn)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平高低的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。與骨盆骨折治療不同的是，髖臼骨折允許在充分的準(zhǔn)備和計(jì)劃后進(jìn)行治療，因此更能體現(xiàn)對(duì)手術(shù)技巧方面的要求。髖臼解剖位置深在，較其他部位更為抽象，且周?chē)兄匾纳窠?jīng)、血管包繞，手術(shù)時(shí)存在位置差及術(shù)中經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題，這些對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，尤其是基層醫(yī)院，以往將髖臼骨折當(dāng)作雷區(qū)，不敢跨越。以下是髖臼骨折治療中需要注意的問(wèn)題。

2.1 術(shù)前診斷與骨折分型

準(zhǔn)確的術(shù)前診斷是后續(xù)治療的先決條件，而正確的、有指導(dǎo)意義的骨折分型是制訂手術(shù)計(jì)劃的重要條件。錯(cuò)誤的診斷和分型將引起手術(shù)入路等一系列手術(shù)方案的錯(cuò)誤，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。X線攝片仍是髖臼骨折術(shù)前診斷首選的基本手段，骨盆前后位、閉孔斜位和髂骨斜位等X線片可以對(duì)大部分骨折作出明確診斷與分型；但部分患者仍需進(jìn)一步采用CT或三維CT進(jìn)行確診。

2.2 術(shù)前牽引

髖臼骨折病人常合并多發(fā)傷，手術(shù)多在傷后1～2周進(jìn)行，術(shù)前必要的牽引治療非常重要。對(duì)于存在髖關(guān)節(jié)后脫位、中心性脫位或是不穩(wěn)定骨盆骨折的病人，術(shù)前大體復(fù)位對(duì)于術(shù)中骨折的復(fù)位非常有幫助；傷后的牽引復(fù)位有時(shí)也能達(dá)到同樣令人滿(mǎn)意的效果。

2.3 手術(shù)入路

良好的術(shù)野顯露是任何外科手術(shù)順利進(jìn)行的條件，對(duì)于髖臼骨折來(lái)說(shuō)尤為重要。一般認(rèn)為，髖臼骨折手術(shù)入路的選擇應(yīng)遵循以下原則：既要充分顯露骨折，力求解剖復(fù)位，以利于操作固定；又要避免損傷神經(jīng)、血管，盡可能少地剝離附著在骨盆的肌肉[4]。盡管沒(méi)有一個(gè)能解決所有髖臼骨折問(wèn)題的完美切口，也沒(méi)有一個(gè)選擇手術(shù)入路的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但目前的經(jīng)驗(yàn)表明，了解Kocher-Langenbeck（K-L）入路、髂腹股溝入路、擴(kuò)展的髂股入路、前后聯(lián)合入路及改良髂股入路的優(yōu)缺點(diǎn)，合理綜合運(yùn)用，可以解決絕大多數(shù)的手術(shù)問(wèn)題。根據(jù)Giannoudis等[5]的統(tǒng)計(jì)，對(duì)于髖臼骨折而言，K-L入路（48.7%）、髂腹股溝入路（21.9%）和擴(kuò)展的髂股入路（12.4%）使用率較高。Stoppa入路——腹部外科和泌尿外科醫(yī)師常用的經(jīng)下腹部正中切口進(jìn)行復(fù)雜疝修補(bǔ)的手術(shù)入路，目前也被骨科醫(yī)師應(yīng)用于骨盆髖臼前部骨折，特別是在雙側(cè)骨折和累及四邊體骨折的手術(shù)治療中，國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)其初步應(yīng)用進(jìn)行報(bào)道，認(rèn)為該切口具有手術(shù)創(chuàng)傷小、解剖簡(jiǎn)單、顯露四邊體方便、并發(fā)癥少、容易固定、鋼板放置方便等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。

2.4 骨折復(fù)位

復(fù)位是髖臼骨折手術(shù)中最復(fù)雜、最困難的環(huán)節(jié)，較骨盆骨折的復(fù)位要求更高，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是決定手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。以盡可能小的創(chuàng)傷，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)面的平整，保存股骨頭和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的血運(yùn)，這是髖臼骨折復(fù)位的目的。由于髖臼幾何形狀復(fù)雜，即使有良好的顯露，復(fù)位仍較困難，熟練使用各種復(fù)位器械，可達(dá)到事半功倍的效果。如前所述，術(shù)前牽引對(duì)于骨折復(fù)位有時(shí)很有幫助。

對(duì)于復(fù)位的次序，若有骶髂關(guān)節(jié)脫位和移位的骶骨骨折通常先予以復(fù)位，然后有步驟地從周邊向髖臼復(fù)位，先復(fù)位柱的骨折再?gòu)?fù)位壁的骨折，術(shù)中使用軸向或側(cè)向牽引，以利于股骨頭的復(fù)位和髖臼的清理。

2.5 內(nèi)固定方法

手術(shù)治療必須達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定才能保證早期功能鍛煉的進(jìn)行，臨床上多采用重建鋼板或拉力螺釘來(lái)固定髖臼骨折。鋼板固定的優(yōu)點(diǎn)在于其生物力學(xué)穩(wěn)定性，但對(duì)顯露的要求較高，需行廣泛的骨膜下剝離。拉力螺釘固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，不需要太大的顯露范圍，而在臨床上累及前后柱的骨折可在拉力螺釘?shù)妮o助下經(jīng)單一入路完成雙柱的固定。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展與深入，目前影像導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下的經(jīng)皮內(nèi)固定在國(guó)內(nèi)已有少量開(kāi)展，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年髖臼骨折，是今后髖臼骨折手術(shù)的發(fā)展方向。

2.6 手術(shù)技巧與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)

近年來(lái)，隨著髖臼骨折治療領(lǐng)域繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)展與普及（每年均有相關(guān)的研討會(huì)與學(xué)習(xí)班在全國(guó)各地召開(kāi)），相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的增多，髖臼骨折的治療逐漸引起大家的重視，激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣，部分醫(yī)生甚至將其作為今后研究的方向和主攻的學(xué)科。目前，越來(lái)越多的基層醫(yī)院開(kāi)展髖臼骨折的手術(shù)治療，成績(jī)是可喜的；但隨著開(kāi)展數(shù)量的增加，失敗病例也隨之增加，教訓(xùn)也甚為慘痛。要知道，髖臼骨折手術(shù)治療的成敗，取決于手術(shù)的技巧和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，而這兩者與醫(yī)生的年資及學(xué)歷沒(méi)有關(guān)系，它涉及到一個(gè)學(xué)習(xí)曲線的問(wèn)題。從擔(dān)任助手開(kāi)始就必須認(rèn)真學(xué)習(xí)髖臼的解剖學(xué)、影像學(xué)、骨折分型、手術(shù)入路、復(fù)位及固定方法等等，如要作為主刀帶領(lǐng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)攻克復(fù)雜病例，上述內(nèi)容則更要了然于心；同時(shí)，需要對(duì)每一個(gè)經(jīng)手的病例進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和分析，以此不斷提高自己的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)?？杀氖?，有些醫(yī)生甚至連髖臼骨折的分型都不了解，就獨(dú)自開(kāi)展此方面的手術(shù)，結(jié)果可想而知。當(dāng)然，要真正教會(huì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生如何對(duì)髖臼骨折進(jìn)行手術(shù)治療，會(huì)議主辦機(jī)構(gòu)應(yīng)多舉辦有尸體解剖、手術(shù)演示及手術(shù)操作的研討學(xué)習(xí)班，使醫(yī)生身臨其境，體會(huì)手術(shù)要點(diǎn)，只有這樣，才能提高手術(shù)質(zhì)量，更好地造福于患者。

綜上所述，髖臼骨折的手術(shù)治療實(shí)際上是一門(mén)手術(shù)技術(shù)，在大量基礎(chǔ)學(xué)習(xí)之后再開(kāi)展臨床手術(shù)是對(duì)患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度[1]。任何骨科醫(yī)生都應(yīng)接受完整的理論培訓(xùn)，在技術(shù)從不熟練到熟練的過(guò)程中逐漸總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)，使手術(shù)技術(shù)逐步提高。

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