分化型甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)的外科處理

吳文瀾， 王 玥

分化型甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，外科手術(shù)是最有效的治療方法。然而甲狀腺癌常侵犯周圍重要器官，包括喉、氣管、頸內(nèi)靜脈、喉返神經(jīng)等。當(dāng)喉返神經(jīng)受侵犯或被手術(shù)損傷后可出現(xiàn)聲帶麻痹甚至窒息，需要終身氣管切開(kāi)，因此，正確處理受侵犯的喉返神經(jīng)非常必要。術(shù)中尋找、顯露喉返神經(jīng)是保護(hù)其的最佳辦法［1-2］。在我院2006—2008年間收治的分化型甲狀腺癌中有19例喉返神經(jīng)受侵犯，現(xiàn)就手術(shù)情況及預(yù)后分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)后病理確診為甲狀腺癌且伴有喉返神經(jīng)受侵的患者19例，其中男10例，女9例;年齡25～67歲，平均年齡42歲，45歲以下10例。臨床病理分型:甲狀腺乳頭狀腺癌18例，濾泡狀腺癌1例。臨床表現(xiàn):頸部腫物18例(94.7%)，聲音嘶啞9 例(47.4%)，呼吸困難2 例(10.5%)，局部疼痛1 例(5.3%)。

1.2 術(shù)前檢查 全部作頸部 CT及胸部 X線攝片檢查，顯示甲狀腺腫物及侵犯范圍。顯示為甲狀腺單葉腫瘤14例，雙葉腫瘤4例，甲狀腺峽部腫瘤1例。提示氣管食管溝受侵犯13例(68.4%)，大血管包裹 4例(21.1%)，頸部淋巴結(jié)腫大 13例(68.4%)。纖維喉鏡檢查:單側(cè)聲帶麻痹11例，雙側(cè)聲帶麻痹1例。術(shù)前均未行細(xì)針針吸活檢。

1.3 臨床分期 根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)1997年分類及分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期14例，Ⅳ期5例。

1.4 喉返神經(jīng)受侵犯程度分類 肉眼觀察:(1)腫瘤包裹神經(jīng)，外膜尚完整。(2)腫瘤包裹神經(jīng)，外膜被突破。(3)神經(jīng)受直接浸潤(rùn)但未被包裹，神經(jīng)纖維膨大或變細(xì)。顯微鏡下神經(jīng)周圍間隙浸潤(rùn)觀察:切片經(jīng)HE染色后，光鏡下觀察發(fā)現(xiàn)神經(jīng)周圍間隙有腫瘤細(xì)胞存在或沿神經(jīng)周圍間隙擴(kuò)散，即確認(rèn)為神經(jīng)周圍間隙浸潤(rùn)。

1.5 手術(shù)方法 均采用根治性手術(shù)。術(shù)中采用快速病檢確診，單葉腫瘤采用腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉大部切除術(shù)，雙葉腫瘤采用全甲狀腺切除術(shù)，均加行頸部淋巴結(jié)清掃。常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，受侵犯喉返神經(jīng)的處理方法:常規(guī)顯露甲狀腺后，先處理上極，向下向內(nèi)牽拉上極，推開(kāi)上甲狀旁腺，處理甲狀腺中靜脈后，距甲狀軟骨下角約1.5 cm處可見(jiàn)5～8支小血管呈樹(shù)枝樣進(jìn)入甲狀腺后面，處理外側(cè)幾支后，稍加分離氣管食管溝即可顯露緊貼腺體的喉返神經(jīng)，向上追蹤至甲狀軟骨下角入喉處，向下至遠(yuǎn)離甲狀腺下極即可基本顯露喉返神經(jīng)頸部全段。此外，還可經(jīng)甲狀軟骨下角下方0.5～1 cm處顯露喉返神經(jīng)并向下追蹤，或在甲狀腺下動(dòng)脈分叉處顯露并向上追蹤其全段。喉返神經(jīng)走行中受侵犯、包裹部分采用蚊式血管鉗沿下極正常神經(jīng)干表面向上潛行分離，若局部比較致密可以手輔助銳性解剖。對(duì)于無(wú)法解剖出神經(jīng)的，可采用剃削方式，保留神經(jīng)主干。在解剖顯露喉返神經(jīng)過(guò)程中操作動(dòng)作一定要輕柔，解剖分離要特別清晰，切勿盲目鉗夾而導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷。術(shù)中盡量保留神經(jīng)外膜完整，對(duì)無(wú)法分離而短段切除的宜采用7-0尼龍線以兩針?lè)p接神經(jīng)外膜(端－端吻合)，注意吻合處的張力匆過(guò)大。

2 結(jié)果

19例中，11例采用常規(guī)手術(shù)入路，5例采用經(jīng)甲狀軟骨下角入路，2例采用甲狀腺下動(dòng)脈分叉處入路，1例因腫瘤侵犯未分離喉返神經(jīng)。15例成功分離、保留喉返神經(jīng);3例采用神經(jīng)端端吻合，1例因切除過(guò)多無(wú)法吻合。3例神經(jīng)端端吻合者，術(shù)后3個(gè)月復(fù)檢患者發(fā)音情況，發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn);未吻合的1例半年后對(duì)側(cè)聲帶代償，聲嘶緩解。所有病例均獲術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，無(wú)1例死亡。1例術(shù)后6個(gè)月因?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3 討論

喉返神經(jīng)的損傷是甲狀腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)病率與很多因素有關(guān)，如甲狀腺疾病的類型、手術(shù)操作或方法、喉返神經(jīng)的顯露與否及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)或受訓(xùn)情況等都與之有關(guān)。

Joosten等［3］回顧性分析了1 556例良性甲狀腺疾病的手術(shù)治療，得出的結(jié)論是喉返神經(jīng)的顯露在甲狀腺手術(shù)中是最重要的步驟之一，特別是在甲狀腺次全切除術(shù)中將減少喉返神經(jīng)的永久性損傷。喉返神經(jīng)在頸部大部分行走于氣管食管間溝內(nèi)，少數(shù)甲狀腺峽平面以上走行于氣管食管間溝內(nèi)，在甲狀腺峽平面以下則離開(kāi)溝一定距離后，再斜行入溝內(nèi)。喉返神經(jīng)在頸段區(qū)域發(fā)出支配喉的喉支和支配食管、氣管的喉外支，喉支在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分前、后支。前支支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌，后支支配環(huán)杓后肌、甲杓肌，亦有無(wú)分支直接入喉者。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系包括前者在后者前方、分支之間、后方、相互夾持及后者在前者分支之間。當(dāng)喉返神經(jīng)受到分化型甲狀腺癌侵犯時(shí)，局部解剖關(guān)系常發(fā)生變化，傳統(tǒng)解剖、顯露喉返神經(jīng)的方法不太適用，此時(shí)保護(hù)喉返神經(jīng)常常成為手術(shù)的難點(diǎn)。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受侵犯的部位常包括以下幾處:(1)喉返神經(jīng)入喉處。此處喉返神經(jīng)走行與甲狀腺關(guān)系密切，緊貼氣管壁，腫瘤侵蝕氣管壁、環(huán)狀軟骨時(shí)會(huì)累及此神經(jīng)，術(shù)中可見(jiàn)甲狀腺上極腫塊與環(huán)甲關(guān)節(jié)、氣管融合，甚至突破氣管壁，累及氣管內(nèi)。(2)甲狀腺背面段。甲狀腺腺葉背部腫塊常與喉返神經(jīng)粘連，隨著腫塊的增大，患者聲嘶癥狀越來(lái)越重，喉返神經(jīng)的功能受到影響。(3)甲狀腺下緣氣管食管溝水平。常常為甲狀腺的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵犯喉返神經(jīng)，隨著喉返神經(jīng)勾繞血管、斜向深處，此類聲嘶出現(xiàn)時(shí)可見(jiàn)氣管食管溝旁巨大淋巴結(jié)。

我院的手術(shù)處理原則是盡量保留完整神經(jīng)主干。甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)時(shí)常表現(xiàn)為包裹、粘連神經(jīng)干，若神經(jīng)外膜完整，神經(jīng)干尚可分離，當(dāng)病灶長(zhǎng)期存在、影響神經(jīng)功能時(shí)才表現(xiàn)為對(duì)神經(jīng)干的浸潤(rùn)性侵蝕。因此，分離出受侵的神經(jīng)干，保持其解剖完整性對(duì)于保留、恢復(fù)喉返神經(jīng)功能具有重要的意義。本組資料顯示，3例在術(shù)前存在聲音嘶啞的患者因保留了喉返神經(jīng)，術(shù)后聲嘶明顯的改善。

喉返神經(jīng)分支的處理亦十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)可分為2～5個(gè)分支，根據(jù)其走向可分為入喉支、喉外支，前者分布到聲帶肌等發(fā)音結(jié)構(gòu)［4］，因此，保留入喉支在術(shù)中尤為重要。喉返神經(jīng)受侵犯時(shí)常與周圍組織不易辨認(rèn)，筆者采用削下、鈍性分離、銳性分離結(jié)合的辦法，從周圍組織中逐步解剖出神經(jīng)干，必要時(shí)可采用顯微器械甚至使用顯微鏡，盡量保留神經(jīng)干。對(duì)于雙側(cè)甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)者，為避免出現(xiàn)窒息，應(yīng)盡量保留神經(jīng)干，即使有腫瘤殘留也不做雙側(cè)切除，必要時(shí)術(shù)后輔助放療。

喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的損傷發(fā)生率為0.5%［5-6］至 6.6%［7］不等，在受甲狀腺癌侵犯時(shí)損傷率更高，究其原因包括:(1)腫瘤侵犯，未經(jīng)仔細(xì)剝離，切除受累神經(jīng)。(2)解剖異常，誤切、誤扎神經(jīng)。(3)血腫壓迫。(4)喉返神經(jīng)血供受影響。(5)解剖神經(jīng)時(shí)過(guò)多使用電刀、超聲刀，熱量傳導(dǎo)引起神經(jīng)功能異常。本組所有病例均獲得較滿意的治療效果，筆者認(rèn)為正確辨認(rèn)喉返神經(jīng)，采用合適的處理方法，盡量保留其主要分支是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？傊奂昂矸瞪窠?jīng)的分化型甲狀腺癌仍應(yīng)保留喉返神經(jīng)以提高治愈率，改善患者生活質(zhì)量。手術(shù)方法的選擇依賴于腫瘤侵犯的部位、范圍、喉返神經(jīng)浸潤(rùn)的程度與病程;遇手術(shù)難度較大者需結(jié)合一定的顯微手術(shù)技巧。

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