宮頸錐切術在高級別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變診治中的價值

朱彥玲， 張 紅， 章文華， 牛玉梅， 趙麗杰

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌發(fā)生發(fā)展中不可忽視的階段。高級別 CIN(包括原位癌)具有進展為浸潤癌的高危傾向［1］。因此，治療高級別 CIN的傳統(tǒng)方案是以積極的全子宮切除術為主。近年來 CIN的發(fā)病率明顯升高且呈年輕化趨勢，選擇一種既能保留生育功能又簡單易行的手術方式成為必然。由于全子宮切除術后因病理升級為浸潤癌而行補充根治性手術的病例并不罕見，因此，宮頸錐切術越來越受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。但宮頸錐切術作為診斷步驟是否必須，作為治療手段能否滿足治療需要，若切緣陽性是否會導致疾病進展并延誤治療時機等方面的臨床報道較少。本研究回顧性分析徐州市腫瘤醫(yī)院婦科2000年5月—2011年3月收治的經(jīng)宮頸多點活檢診斷為高級別 CIN患者99例，分別施行全子宮切除術和宮頸錐切術。比較兩種治療方案的臨床資料，探討宮頸錐切術對高級別 CIN的診治價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2000年5月至2011年3月徐州市腫瘤醫(yī)院婦科收治的99例高級別CIN患者分為兩組:全子宮切除組52例，年齡36～56歲，平均年齡43.3歲;均有子女，無生育要求;術后病理同術前者，則術后不作特殊處理，若術后病理診斷為宮頸浸潤癌則補充行宮頸癌根治術(廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術)。宮頸錐切組47例，年齡31～55歲，平均年齡39.6歲;無生育要求者40例，有生育要求者7例;術后病理同術前且切緣陰性者，給予定期隨訪宮頸細胞學及陰道鏡;若術后病理同術前但切緣陽性，則根據(jù)患者要求行宮頸補充錐切或全子宮切除術;術后病理提示為浸潤癌者行宮頸癌根治術。

1.2 宮頸錐切術

2009年7月以前收治的患者行冷刀錐切(CKC)，共6例;2009年7月以后收治的41例，除對1例3次宮頸活檢提示CINⅢ級，但又高度可疑癌的患者行CKC外，其余均行LEEP刀錐切術。

1.2.1 LEEP刀錐切術 高頻手術治療儀 UM-150A為 Union Medical Co.Ltd公司生產(chǎn)，頻率4.8 MHz，并聯(lián)輸出功率及電凝功率35～150 W。操作時間為月經(jīng)干凈后3～7天。手術在門診進行，無需麻醉，以三角形或半圓形電極圈，陰道鏡指示下手術。錐底超過碘不著色區(qū)外緣3～5 mm，錐深20～25 mm。對TCT提示腺上皮異常者同時行錐頂頸管搔刮術。創(chuàng)面電凝止血。10%福爾馬林固定手術標本，常規(guī)病檢。

1.2.2 冷刀錐切術 在靜脈麻醉或低位腰麻下進行，錐切標本的錐底超過LEEP術，錐深與LEEP術無明顯差異，并常規(guī)行錐頂頸管搔刮術。切除后在宮頸3、6、9、12點處用2-0可吸收線內(nèi)翻縫合并紗布壓迫止血。

1.3 全子宮切除術及宮頸癌根治術

分別按手術操作常規(guī)進行。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的病理比較

兩組手術前后的病理診斷符合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);對宮頸浸潤癌的補充檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組補充手術率的分析

全子宮切除組52例中術后診斷宮頸浸潤癌5例，分期大于ⅠA1期的3例補充行宮頸癌根治術，補充手術率5.8%;非浸潤癌子宮切除率100%。宮頸錐切組47例，錐切組織病理提示浸潤癌4例，分期大于ⅠA1期的2例行宮頸癌根治術;非浸潤癌43例，根據(jù)組織切緣病理及患者意愿行全子宮切除術15例，非浸潤癌的子宮切除率(15/43，34.9%)明顯少于全子宮切除組(P＜0.01)。雖然因樣本量少，兩組全子宮切除術后補充手術率的比較意義不大，但從表中可以看出全子宮切除組子宮切除術后3例需補充行宮頸癌根治術，宮頸錐切組子宮切除者術后無1例行補充宮頸癌根治術，較之前者，治療 方案的優(yōu)越性顯而易見，見表2。

表1 兩組手術前后的病理診斷比較

表2 兩組全子宮切除術后補充手術率比較

3 討論

3.1 宮頸錐切術對高級別CIN的診斷價值

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，死亡率居高不下，且發(fā)病趨于年輕化。CIN是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要階段，尤其是高級別 CIN，自然消退率為32%，56%持續(xù)存在，14%將發(fā)展成浸潤癌［2-3］。對宮頸癌尤其是高級別CIN的早期診斷至關重要，宮頸癌診斷的傳統(tǒng)步驟為宮頸刮片細胞學檢查、宮頸活檢、宮頸錐切三步驟。近年來隨著液基薄層細胞學方法的建立及陰道鏡下宮頸多點活檢技術的開展，宮頸錐切術的應用相對減少。但是，CIN為多中心病變，在同一宮頸的不同位點可有不同級別的病變，81.9%的宮頸癌起源于宮頸管儲備細胞，點式活檢取材有限，所取組織少且表淺，無法判斷間質(zhì)有無浸潤及宮頸管受累情況，且受到檢查醫(yī)師臨床經(jīng)驗的影響，有一定的主觀性，可導致過低診斷，造成浸潤癌的漏診。李隆玉等［4］對553例陰道鏡下多點活檢診斷為CIN的患者行治療性宮頸錐切術，比較術前、術后病理結果，發(fā)現(xiàn)浸潤癌的漏診率為7.5%。陰道鏡的應用雖然可以提高宮頸活檢的診斷率，但對位于頸管的病灶仍無法預測和診斷［5］。宮頸錐切能切除較大塊的宮頸組織供病理檢查，全面反映宮頸病變程度及宮頸管的情況，還可評估切緣，克服了多點活檢的缺點，防止了對浸潤癌的漏診，診斷的符合率為 100%［6-7］。因此，Wright等［8］認為宮頸錐切術用于高級別CIN和宮頸癌的診斷是必不可少的，尤其是對陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ/Ⅲ，如不進行宮頸錐切而直接行子宮切除術是不可取的。因為這樣不僅會切除一些本可以保留的子宮而導致過度醫(yī)療，還可能漏診一些頸管型宮頸癌，增加補充手術率。更有一些患者甚至因此失去手術機會。本研究結果也顯示，行宮頸錐切的47例患者中，2例術后病理提示宮頸浸潤癌。錐切術后排除浸潤癌而行全子宮切除的患者15例，術后無1例因浸潤癌而行補充手術，全子宮切除術后的補充手術率為0。僅憑宮頸活檢診斷高級別CIN而行全子宮切除術的52例患者中，5例因術后病理升級為浸潤癌，3例分期大于ⅠA1行補充根治性手術，補充手術率5.8℅。因為手術例數(shù)少，兩組補充手術率比較無統(tǒng)計學意義，但宮頸錐切組無1例在子宮切除術后行補充手術，優(yōu)勢顯而易見。近年來，外院因高級別CIN行全子宮切除術，術后病理診斷宮頸浸潤癌而轉診我院的患者亦呈增加趨勢。有2例患者因CINⅢ級在外院行全子宮切除術，術后病理提示宮頸浸潤癌，因首診醫(yī)生缺乏宮頸癌診治的經(jīng)驗而術后未進行任何補充治療，患者均在術后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)陰道殘端腫瘤，延誤了最佳治療時機。因此，筆者認為，宮頸錐切術作為宮頸浸潤癌診斷的必要手段，不僅診斷可靠，還有治療CIN的作用。近年來LEEP刀因其操作簡單、價格低廉而獲廣泛應用。

3.2 宮頸錐切術對高級別CIN的治療價值

近年來高級別CIN發(fā)病率高且年輕患者漸多。治療手段主要分兩類:⑴消除性治療，如冷凍、激光汽化、電凝、光動力治療等。(2)切除性治療，如宮頸錐切術，子宮切除術。消除性治療因其無法提供病理學標本臨床應用減少。全子宮切除術雖治療徹底，但對于許多有生育要求的患者來說是殘酷的，大多數(shù)患者不愿接受。宮頸錐切術不僅可以切除病灶還可以保留子宮，故成為年輕的、希望保留生育功能的高級別CIN患者首選的治療方式。

20世紀90年代以來，LEEP刀錐切術廣泛用于高級別CIN的治療，具有快速、簡便、價廉的優(yōu)點。有文獻報道，宮頸錐切術治療高級別CIN可獲良好的治愈率和妊娠率。而且宮頸錐切術可以及時診斷陰道鏡及宮頸多點活檢漏診的宮頸浸潤癌，對這類患者可以直接行根治性手術，避免了子宮切除術后的補充手術。當然，由于宮頸錐切僅切除部分宮頸組織，切緣陽性的發(fā)生是不可避免的，有研究證明切緣病變受累是高級別CIN持續(xù)存在和復發(fā)的因素［9-10］。因此，對于切緣陽性的患者仍需補充宮頸錐切。

有些患者尤其是HPV感染持續(xù)存在的患者存在復發(fā)的高風險，需長期隨訪宮頸細胞學及陰道鏡檢查［11］。我院行宮頸錐切的高級別CIN患者，術后長期隨訪，最長隨訪期限已6年，無1例進展為宮頸浸潤癌。其中1例切緣陽性者，因當時拒絕補充錐切，于術后1年半復發(fā)，再次宮頸錐切病理提示CINⅡ，切緣陰性，隨訪至今無復發(fā)。筆者認為，由于LEEP刀錐切后，電凝的熱輻射可大于0.5 cm，即使初次手術切緣陽性，殘留的CIN細胞也可被電凝消除性治療，因此此例患者術后1年半復發(fā)究竟與初次手術切緣陽性有關，還是由于CIN多中心發(fā)生的原因所致，還有待于大樣本的研究。

［1］ 欒雪峰.宮頸錐切術在宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅲ級中的應用價值［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(4):567-568.

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