超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者中的臨床效果

彭 浩,陳華麗

(宜豐縣人民醫(yī)院a.麻醉科;b.B超室,江西宜豐336300)

肥胖患者因大量脂肪堆積和體表標(biāo)志不明顯,異感法肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯常阻滯不完善,甚至阻滯失敗,超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯,可直觀了解穿刺部位神經(jīng)和血管的結(jié)構(gòu),引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入臂叢鞘,觀察藥物擴(kuò)散的部位及規(guī)律因而成功率高,并發(fā)癥少已廣泛應(yīng)用[1],但對于肥胖患者在超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果卻少有報道。本文旨在探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇年齡18～60歲,ASAⅠ-Ⅱ級肥胖患者60例,男40例,女20例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為異感組和超聲定位組,每組30例。肥胖的判定方法:BMI≥30 kg·m-2且尚未超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量100%或45 kg[2]。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min常規(guī)肌注力月西2 mg、長托寧1.0 mg,入室后多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測,同時開放外周靜脈。

異感組:從環(huán)狀軟骨向后作一水平線,與肌間溝交叉點處進(jìn)針,針尖指向骶部,反復(fù)調(diào)整穿刺針的方向直至引出上肢異感后注入0.5%的羅哌卡因30 mL。

超聲定位組:采用B超定位,頻率為10～12 MHz的線形探頭,先在皮膚上涂抹滅菌耦合劑,再將超聲探頭以無菌手套包裹后垂直于肌間溝處定位。B超引導(dǎo)9號長針從探頭外側(cè)約2 cm處進(jìn)針。根據(jù)超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌及周圍血管橫向斷面成像判斷肌間溝臂叢的位置。表現(xiàn)為前、中斜角肌之間的多個形成橢圓形的低回聲處,周邊被高回聲暈圍繞,將穿刺針推近臂叢神經(jīng)根,然后注入0.5%羅哌卡因15 mL,稍微改變方向,同樣操作注入0.5%羅哌卡因15 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1)注藥后30 min內(nèi),每3 min進(jìn)行一次麻醉效果評定,感覺阻滯以針刺法測定,運動阻滯用Bromage改良法測定。2)麻醉效果按照神經(jīng)阻滯評級標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評定。Ⅰ級:阻滯范圍完善,患者無痛、安靜。Ⅱ級:阻滯范圍欠完善,患者有痛苦表情。Ⅲ級:阻滯范圍不完善,患者出現(xiàn)呻吟、躁動,用藥后有所改善,但不夠理想。Ⅳ級:麻醉失敗,需改其他麻醉才能完成手術(shù)。阻滯成功率=(Ⅰ級+Ⅱ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。3)記錄阻滯過程中的并發(fā)癥,包括局部血腫、局麻藥中毒、Horner綜合征等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。超聲定位組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)起效時間明顯短于異感組(表2),超聲定位組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)阻滯成功率明顯高于異感組(表3),手術(shù)麻醉效果超聲定位組明顯好于異感組(表4)。

異感組:局部血腫2例,局麻藥中毒1例,Hornar綜合征3例。超聲定位組:無局部血腫,無局麻藥中毒,Hornar綜合征1例。

表1 2組患者基本資料的比較

表2 2組感覺阻滯起效時間的比較±s,min

表2 2組感覺阻滯起效時間的比較±s,min

*P＜0.01與異感組比較。

組別n肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)異感組308.40±3.07.08±2.7625±4.520±3.0超聲定位組308.57±3.16.85±2.4015±2.18*13±2.08*

表3 2組不同神經(jīng)和支配區(qū)感覺完全阻滯情況

表4 2組麻醉效果的比較

3 討論

臂叢神經(jīng)在肌間溝水平分為上、中、下3干,傳統(tǒng)異感法肌間溝臂叢阻滯主要阻滯上干和中干,而下干阻滯不完善,已有研究證實在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能明顯提高正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的成功率[4],肥胖患者由于其脂肪堆積和體表標(biāo)志不明顯在肌間溝臂叢阻滯中定位更困難,阻滯失敗率更高。本文采用了10～12 MHz超聲引導(dǎo),因此能看到肌間溝臂叢神經(jīng)圖像,從而準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入臂叢鞘完成阻滯,因而大大提高了阻滯的成功率。本研究正中神經(jīng)和尺神經(jīng)阻滯成功率超聲定位組分別為60%、40%,而異感組分別為40%、20%,超聲定位組顯著高于異感組。因為在超聲引導(dǎo)下穿刺針更接近于神經(jīng),起效時間超聲定位組明顯短于異感組,且在超聲下定位局麻藥大部分注入臂叢鞘內(nèi),外滲局麻藥減少,所以相應(yīng)并發(fā)癥也隨之減少。

本研究超聲引導(dǎo)法阻滯成功率為90.0%;李挺等[4]以10～14 MHz超聲行鎖骨上臂叢神經(jīng)多靶點阻滯40例,成功率為97%;N.S.Sandhu等[5]采用2.5 MHz超聲實施鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯126例,成功率為90.4%,三者的研究結(jié)果略有區(qū)別。筆者認(rèn)為可能由于肥胖患者脂肪組織相對較多,臂叢神經(jīng)鞘與皮膚之間的距離相對較長,因而超聲分辨率低造成的,當(dāng)然與超聲成像質(zhì)量和阻滯部位及超聲操作者經(jīng)驗也有一定的關(guān)系。

[1] Chan V W.Applying ultrasound imaging to interscaene brachial plexus block[J].Reg Anesth Pain Med,2003,28(4):340-343.

[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1630-1636.

[3] 林苓,王翔鋒.神經(jīng)刺激器在肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,41(2):162-165.

[4] 李挺,吳道珠,徐旭仲,等.上肢手術(shù)病人超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(2):126-129.

[5] Sandhu N S,Capan L M.Ultrasound-guidedintracla vicular brachial plexus block[J].Br J Anaesth,2002,89(2):254-259.