無創(chuàng)正壓通氣治療小兒重癥肺炎并心力衰竭的療效

張 瑾,張 琳

(1.江西財經(jīng)大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科,南昌330013;2.中國藥科大學(xué)中醫(yī)藥教研室,南京210000)

小兒重癥肺炎合并心力衰竭(簡稱心衰)是兒科急癥,病情進(jìn)展快、療效差、病死率高,盡管給予強(qiáng)化抗感染、吸氧、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等治療,但患兒的病死率仍較高[1]。為研究無創(chuàng)正壓通氣(Noninvasive Positive pressure ventilation,NPPV)對小兒重癥肺炎合并心衰患兒的治療效果,本研究對江西財經(jīng)大學(xué)醫(yī)院收治的68例小兒重癥肺炎并心衰的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年6月至2010年6月本院急診收治的小兒重癥肺炎合并心衰患兒68例,均符合兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷和治療指南[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn);心衰診斷標(biāo)準(zhǔn):心臟超聲檢查射血分?jǐn)?shù)(EF)＜50%,腦鈉素(BNP)＞100 pg·mL-1[3]。將68例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組36例,男19例,女17例,年齡5個月～3歲;對照組32例,男17例,女15例,年齡3個月～3歲。2組年齡、性別及病情程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

2組患兒分別于入院時、入院第24小時抽取動脈血2 mL測定血氣分析和靜脈血2～3 mL以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清BNP水平。對照組只給予抗感染、吸氧、利尿和擴(kuò)血管等常規(guī)治療治療,觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療。采用美國偉康BiPAP vision呼吸機(jī),通過面罩與患兒連接,模式為S/T,初設(shè)呼吸機(jī)參數(shù):選用吸氣末氣道正壓(IPAP)1.27～1.47 kPa,呼吸末氣道正壓(EPAP)0.29～0.49 kPa,呼吸頻率為10～12次·min-1,吸氧濃度為40%～50%。治療期間觀察2組患兒的主觀反應(yīng)、呼吸困難緩解程度,對2組患兒入院時、治療24 h后PaO2及BNP的變化進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組治療前PaO2和BNP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療24 h后2組病情均有明顯改善,但觀察組較對照組改善更明顯。見表1。

表1 2組患兒各時間段PaO2及BNP變化的比較±s

表1 2組患兒各時間段PaO2及BNP變化的比較±s

*P＜0.05,**P＜0.01與入院時比較;△P＜0.05與對照組比較。

組別n PaO2 p/kPa入院時入院后24 h BNP ρ/(ng·L-1)入院時入院后24 h觀察組367.25±1.3610.85±2.08**△566.9±35.1212.5±42.8**△對照組327.36±1.409.27±1.59*571.4±42.4396.7±36.6*

3 討論

小兒重癥肺炎合并心衰治療難度大,病情進(jìn)展迅速,病死率高[4],治療上除給于敏感的抗生素外,還要積極糾正心衰,以降低病死率。目前應(yīng)用于心衰的治療措施主要是藥物治療,包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑和BNP等,但治療效果仍不令人滿意[5]。近年來,NPPV應(yīng)用于心衰的治療,取得了較好的效果[6]。NPPV是指通過鼻(面)罩與患者連接進(jìn)行的正壓通氣,無需建立人工氣道,使用方便,更符合人體生理狀況。NPPV能迅速改善患兒臨床癥狀,對呼吸困難重、氧缺乏嚴(yán)重、呼吸肌疲勞尤其合并高碳酸血癥患者,具有明顯優(yōu)勢[7-8]。NPPV治療心力衰竭的可能機(jī)制[9]有:1)它使氣道壓和肺內(nèi)壓增加,致小氣道及肺泡擴(kuò)張,減少毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲、肺水腫和氣體彌散距離;2)肺容量、彌散面積、肺泡內(nèi)氧分壓增加;3)通氣血流比例失調(diào)改善;4)血氧分壓增加,減少了呼吸肌做功;5)通過增加胸內(nèi)壓,減少了靜脈血回流,降低心臟前負(fù)荷,還可降低收縮期左室跨壁壓,使左心室的后負(fù)荷減輕,心輸出量增加;6)氣道正壓刺激氣道平滑肌牽張感受器,引起迷走神經(jīng)張力發(fā)生變化,在一定程度上拮抗了心衰時存在的自主神經(jīng)功能失調(diào);7)心力衰竭時容量負(fù)荷過重持續(xù)刺激心房牽張受體,并使之失敏,致抗利尿素水平異常升高,后者可引起腎血管收縮、外周水腫等,致心衰難以糾正。胸內(nèi)壓的增高減輕容量負(fù)荷,降低室壁張力,增加牽張受體的敏感性,降低血漿ANP和BNP水平。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[10]的研究結(jié)果一致。

總之,NPPV治療小兒重癥肺炎并心衰能迅速改善心功能,有效緩解癥狀,縮短心衰病程,是搶救急性心衰患者的一種安全、有效的治療方法。

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