復(fù)方硝苯地平軟膏在混合痔術(shù)后的應(yīng)用

廖秀軍，張延祥，茅偉明，武文靜，黃巧玲，楊關(guān)根

復(fù)方硝苯地平軟膏在混合痔術(shù)后的應(yīng)用

廖秀軍，張延祥，茅偉明，武文靜，黃巧玲，楊關(guān)根

目的：研究復(fù)方硝苯地平軟膏在混合痔術(shù)后的臨床應(yīng)用。方法：將135例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為4組：治療組、地平組、消炎膏組、對照組，分別給予復(fù)方硝苯地平軟膏、0.2%硝苯地平軟膏、消炎祛腐生肌膏、凡士林軟膏換藥。結(jié)果：治療組在平均疼痛指數(shù)、排便疼痛指數(shù)方面低于消炎膏組及對照組（P<0.05）。對照組創(chuàng)面水腫多于其他3組（P<0.05），治療組創(chuàng)面愈合時間短于其他3組（P<0.05）。治療組和地平組的術(shù)后肛管靜息壓低于消炎膏組和對照組（P<0.05）。結(jié)論：復(fù)方硝苯地平軟膏能有效減輕混合痔術(shù)后肛門疼痛，加快創(chuàng)面愈合，無明顯不良反應(yīng)。

復(fù)方硝苯地平軟膏；混合痔；手術(shù)后；外治療法

混合痔手術(shù)后疼痛劇烈、傷口愈合時間長，主要是由于肛門括約肌痙攣和創(chuàng)面疼痛的疊加作用所致。復(fù)方硝苯地平軟膏是硝苯地平和我院經(jīng)驗方消炎祛腐生肌膏制成的復(fù)方制劑，硝苯地平有松弛括約肌、擴(kuò)張血管的作用，消炎祛腐生肌膏具活血化瘀、清熱解毒、祛腐生肌作用，二者合用，共同達(dá)到減輕肛門部術(shù)后疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。2008年1月—2010年4月我們在臨床中觀察了復(fù)方硝苯地平軟膏在混合痔手術(shù)后的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 病例納入與分組 全組Ⅲ、Ⅳ度混合痔的住院患者共135例，年齡在25～75歲之間，排除頭痛、心血管疾病（高血壓、體位性低血壓、心臟病等）、硝苯地平不良反應(yīng)病史患者、孕婦。按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：治療組、地平組、消炎膏組、對照組。

治療組35例，男16例，女19例；年齡27～75歲，平均（48.42±10.62）歲。病程 4.9～46年，平均（9.48±6.24）年。其中7例合并肛乳頭瘤。

地平組32例，男17例，女15例；年齡28～75歲，平均（50.62±11.64）歲。病程 5.0～42年，平均（9.22±6.84）年。其中4例合并肛乳頭瘤。

消炎膏組37例，男20例，女17例；年齡26～72歲，平均（46.21±12.34）歲。病程4.5～40年，平均（8.92±7.50）年。其中2例合并肛乳頭瘤，1例肛裂。

對照組31例，男15例，女16例；年齡（27～74）歲，平均（42.51±11.23）歲。病程6.0～39年，平均（7.95±6.90）年。其中3例合并肛乳頭瘤，2例肛裂，1例硬化劑注射史。

1.2 藥物制備 消炎祛腐生肌膏組由黃連、元胡、黃芪、靈芝、紅花、丹參、白芷、當(dāng)歸、乳香、沒藥等藥組成，由我院中藥房統(tǒng)一制備；復(fù)方硝苯地平軟膏組為消炎祛腐生肌膏加入0.2%的硝苯地平調(diào)勻而成（濃度參照相關(guān)文獻(xiàn)制定[1]）；硝苯地平軟膏為凡士林藥膏加入0.2%的硝苯地平調(diào)勻而成。

1.3 治療方法 腰麻，混合痔行外剝內(nèi)扎手術(shù)治療。術(shù)后均用止血藥1～2 d，抗生素1～3 d，出現(xiàn)并發(fā)癥時對癥處理，排便后溫水坐浴至痊愈。

術(shù)后第1 d 4組患者分別給予復(fù)方硝苯地平軟膏、0.2%硝苯地平軟膏、消炎祛腐生肌膏、凡士林軟膏換藥，1～2次/d。2%PVP-I溶液消毒、清潔創(chuàng)面，在肛周傷口涂抹觀察藥膏，藥膏用量在3 g左右。

1.4 觀察方法 觀察患者平均疼痛指數(shù)、排便疼痛指數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面出血、創(chuàng)面水腫、肛門控便能力、心血管副作用（血壓、脈搏、頭痛、頭暈等）、肛管動力學(xué)變化檢測、住院時間等指標(biāo)。

疼痛：采用視覺模擬評分（VAS）法，觀察術(shù)后1周內(nèi)疼痛程度，0分為無痛，10分為最痛。取其1周內(nèi)的平均數(shù)為平均疼痛指數(shù)；記錄1周內(nèi)排便時肛門疼痛指數(shù)，取其平均值，為排便疼痛指數(shù)。

出血：采用癥狀記分法觀測出血情況，0分為無出血或草紙帶血，量小于1 mL；1分為便后滴血或解出淤血，量小于10 mL；2分為出血量大于20 mL。

創(chuàng)面水腫：肛門傷口皮膚出現(xiàn)水腫，直徑超過0.5 cm，則判斷為水腫。

肛門控便能力下降：稀水便控制不佳，糞便污褲，有便意即需解，不能控制，甚至出現(xiàn)肛門失禁。

肛管動力學(xué)變化檢測：采用美國Polygram肛壓測量儀行肛門動力學(xué)檢測，檢測指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管收縮壓，分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第2 d、第4 d、第7 d進(jìn)行檢測，取術(shù)后平均值。

心血管副作用：記錄患者用藥期間心血管相關(guān)癥狀，頭痛、頭暈、心慌、胸悶、顏面潮紅等，監(jiān)測患者血壓、脈搏，3次/d。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fish精確概率檢驗，計量資料采用方差分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組病例手術(shù)過程順利，無術(shù)中大出血及麻醉意外等情況。

治療組在平均疼痛指數(shù)、排便疼痛指數(shù)方面低于消炎膏組及對照組（P<0.05），低于地平組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。4組患者出血癥狀、肛門控便能力，沒有差異（P>0.05）?？瞻捉M創(chuàng)面水腫多于其他3組（P<0.05），具體見表1。

治療組創(chuàng)面愈合時間短于其他3組（P<0.05），4組患者住院時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體見表2。

4組患者術(shù)前肛管靜息壓及收縮壓差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組和地平組的術(shù)后肛管靜息壓低于消炎膏組和空白組（P<0.05）；4組患者肛管收縮壓沒有差異（P>0.05），具體見表3。

表1 4組患者手術(shù)后疼痛指數(shù)、出血、水腫癥狀比較（±s）

表1 4組患者手術(shù)后疼痛指數(shù)、出血、水腫癥狀比較（±s）

注：與治療組相比較,*P<0.05

n水腫（n） 肛門控便能力下降（n）組別治療組地平組消炎膏組對照組35 32 37 31平均疼痛指數(shù)（分）4.8±1.5 5.1±1.7 7.5±2.3*7.9±2.5*排便疼痛指數(shù)（分）5.6±1.8 5.8±2.0 8.6±2.8*8.9±3.1*出血（分）0.34±0.04 0.31±0.03 0.35±0.06 0.38±0.05 3 3 4 9*2 3 3 2

表2 4組患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間觀察表（±s，d）

表2 4組患者創(chuàng)面愈合時間及住院時間觀察表（±s，d）

注：與治療組相比較,*P<0.05

n組別治療組地平組消炎膏組對照組35 32 37 31創(chuàng)面愈合時間14.2±4.2 18.1±5.8*18.5±6.5*20.2±6.8*住院時間9.2±3.1 11.2±3.6 10.5±4.0 13.4±4.2

表3 4組患者術(shù)后肛管動力學(xué)變化檢測觀察表（±s，cmH20）

表3 4組患者術(shù)后肛管動力學(xué)變化檢測觀察表（±s，cmH20）

注：與治療組相比較,*P<0.05

n 組別治療組地平組消炎膏組對照組35 32 37 31肛管靜息壓82.5±31.3 87.1±35.3 121.6±42.4*138.3±45.6*肛管收縮壓160.5±50.1 165.6±49.6 172.9±50.2 171.8±52.8

消炎膏組、空白組沒有心血管相關(guān)癥狀，監(jiān)測患者血壓、脈搏沒有異常記錄。治療組和地平組各有2例出現(xiàn)頭暈或頭痛、面色潮紅，但監(jiān)測血壓、脈搏沒有明顯異常，未予干預(yù)處理。

3 討論

肛門部手術(shù)后劇烈的疼痛，不但可引起排便困難、尿潴留等諸多并發(fā)癥,還可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變，使患者情緒緊張，呼吸急促，心率加快，血壓升高，嚴(yán)重的可導(dǎo)致心腦血管意外，直接影響到手術(shù)效果。目前認(rèn)為，誘發(fā)肛腸病術(shù)后疼痛的主要因素有：⑴局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷;⑵術(shù)后創(chuàng)面暴露,神經(jīng)受外界理化因素反復(fù)刺激;⑶術(shù)后括約肌痙攣性收縮，加重疼痛。這些原因中，手術(shù)創(chuàng)傷是術(shù)后早期疼痛的主要原因，括約肌痙攣為術(shù)后持續(xù)疼痛的主要原因，又是加重疼痛的誘因。這主要是因為肛門括約肌痙攣和疼痛的疊加作用所致：創(chuàng)傷引起疼痛和括約肌痙攣，痙攣導(dǎo)致肛門局部血液循環(huán)障礙,組織缺血缺氧，延緩創(chuàng)面愈合，加重疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步加重痙攣。所以，抑制括約肌痙攣能阻斷疊加作用，中止其惡性循環(huán)，減輕肛門創(chuàng)面疼痛。

硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，是心血管科常用藥。它能抑制細(xì)胞外的鈣離子進(jìn)入內(nèi)括約肌的肌漿，減少肌纖維的機(jī)械收縮，從而減少了氧的消耗，且它還有抗炎活性，能抑制組胺等化學(xué)介質(zhì)的釋放，降低迷走神經(jīng)的興奮性，對微循環(huán)的調(diào)節(jié)功能和局部的有效作用，能使肛管內(nèi)括約肌松弛，降低肛管靜脈壓，增加肛管皮膚的血流灌注，從而使疼痛緩解和傷口愈合。有學(xué)者將硝苯地平制成乳膏用于肛裂治療，對于疼痛及肛裂的愈合，取得良好的治療效果[2-4]?？紤]到肛門部術(shù)后疼痛的生理機(jī)制主要是局部創(chuàng)傷及心理因素引起的肛門括約肌痙攣產(chǎn)生的疼痛感覺，同時括約肌的痙攣狀態(tài)加重了疼痛，也影響了肛門部創(chuàng)面的愈合，將硝苯地平松弛平滑肌的作用移植到肛門部術(shù)后應(yīng)用，緩解術(shù)后肛門括約肌痙攣，從而減輕肛門部疼痛、促進(jìn)愈合。硝苯地平具有擴(kuò)張血管的作用，能夠改善局部的血供，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口的愈合。

消炎祛腐生肌膏是我科驗方，由黃連、元胡、黃芪、靈芝、紅花、丹參、白芷、當(dāng)歸、乳香、沒藥等組成，全方具有活血化瘀、清熱解毒、祛腐生肌的功效，在臨床應(yīng)用已經(jīng)有10余年的時間，用于肛門部術(shù)后傷口換藥，療效良好，能縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕疼痛。因此，將消炎祛腐生肌膏作為硝苯地平的賦形劑，制成復(fù)方藥膏，一方面發(fā)揮硝苯地平松弛括約肌、改善血供的作用，另一方面減少硝苯地平血管活性副作用，同時發(fā)揮消炎祛腐生肌膏促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。

本研究結(jié)果說明，復(fù)方硝苯地平軟膏在混合痔術(shù)后具有良好的臨床應(yīng)用效果，治療組患者術(shù)后平均疼痛指數(shù)和排便疼痛指數(shù)明顯低于消炎膏組和對照組，說明復(fù)方硝苯地平軟膏術(shù)后應(yīng)用，能很好抑制肛門傷口疼痛。雖然4組患者的住院時間差異沒有沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但治療組創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示“復(fù)方硝苯地平”軟膏局部外用能加速傷口的愈合。治療組水腫患者要少，可能與括約肌松弛，肛管靜息壓下降，靜脈和淋巴回流受阻減輕有關(guān)，亦與消炎去腐生肌膏的活血化瘀作用有關(guān)。

硝苯地平有心血管活性，但是本研究中沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，治療組僅有2例出現(xiàn)頭暈或頭痛、面色潮紅，監(jiān)測血壓、脈搏沒有明顯異常，未予處理。較低的不良反應(yīng)發(fā)生率，可能與硝苯地平的濃度有關(guān)。文獻(xiàn)報道，外用硝苯地平的濃度在0.2%～0.5%之間，都是安全的，但不良反應(yīng)隨濃度的增高有所增加[5-6]。本研究選用較低濃度，一方面從安全性角度考慮，另一方面考慮中藥復(fù)方制劑可能具有協(xié)同作用。研究結(jié)果也說明，該濃度的硝苯地平具有較好的臨床療效，同時不良反應(yīng)發(fā)生率低。

硝苯地平的擴(kuò)血管作用也沒有引起創(chuàng)面出血的增加，4組患者在出血方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。硝苯地平松弛括約肌的作用對于肛門控制糞便的功能沒有影響，4組患者肛門控便能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且其肛管收縮壓相當(dāng)，提示肛門控便能力沒受影響。

復(fù)方硝苯地平軟膏達(dá)到了中西藥合用、優(yōu)勢互補(bǔ)的目的，產(chǎn)生了良好的臨床效果，能明顯減輕混合痔術(shù)后肛門疼痛，加速創(chuàng)面的愈合，沒有明顯的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全、有效。

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Effect of Complex Prescription of Nifedipine Ointment on Posthemorrhoidectomic Wound

Liao Xiujun,Zhang Yanxiang,Mao Weiming,et al.Department of Colorectal Surgery,The third People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou,Zhejiang Province,（310015）,China

ObjectiveTo investigate the effect of complex prescription of nifedipine ointment on wound after hemorrhoidectomy.MethodsOne hundred and 35 patients after hemorrhoidectomy were randomly assigned into 4 groups：complex nifedipine group,nifedipine group,Xiaoyanqufugao group and placebo control group,the surgical sites were applied by complex prescription of nigedipine ointment,nifedipine ointment,Xiaoyanqufugao ointment and vaselin ointment respectively.ResultsPatients in the complex nifedipine group and nifedipine group experienced significantly less postoperative pain and defecation pain than those in the other 2 groups(P<0.05).Patients in the placebo group had more wound edema than patients in the other 3 groups(P<0.05).The wound healing time of the complex nifediping group were shorter than that of the other 3 groups(P<0.05).The resting pressure of anal canal of the complex nifedipine group and nifedipine group were lower than that of the other 2 groups(P<0.05).ConclusionThe complex prescription of nifedipine ointment can effectively reduce the postoperative pain after hemorrhoidectomy and step up the wound healing,without manifesting adverse effects.

complex prescription of nifedipine ointment,hemorrhoid,postoperative，surgical treatment

R657.1+8

A

1007-6948(2011)01-0033-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.012杭州市科技局重點(diǎn)?？茖２№椖浚?0080333Q08）

杭州市第三人民醫(yī)院肛腸外科（杭州 310015）

張延祥，e-mail：liaoxiujun@126.com

（收稿：2010-06-08 修回：2010-09-20）

（責(zé)任編輯 司呈泉)