超聲在腸梗阻及其病因診斷中的價值

黃 梅，王光霞

超聲在腸梗阻及其病因診斷中的價值

黃 梅1，王光霞2

腸梗阻；超聲；病因診斷

腸梗阻是臨床常見而嚴(yán)重的外科急腹癥之一，具有病因多樣，病情發(fā)展快，對機(jī)體生理影響大，診斷復(fù)雜，死亡率高等特點(diǎn)，所以早期定性定位診斷非常重要。以往超聲對空腔臟器尤其是腸道疾病的診斷較困難，近年來隨著超聲檢查技術(shù)的提高，超聲診斷領(lǐng)域也不斷擴(kuò)大，超聲已成為鑒別各類急腹癥的主要檢查手段之一。由于超聲檢查的方便性可行多次追蹤性檢查，因而在腸梗阻的早期診斷和病因診斷中有重要意義。

1 腸梗阻的基本聲像圖

1.1 腸管擴(kuò)張 梗阻部位的近端腸管擴(kuò)張，小腸內(nèi)徑＞2 cm、結(jié)腸內(nèi)徑＞4 cm[1]，也有作者認(rèn)為成人空、回腸內(nèi)徑＞2.5～3 cm（小兒＞1.5～2.5 cm）、結(jié)腸內(nèi)徑＞4～6 cm[2]，結(jié)合臨床即可診斷腸梗阻。

1.2 腸腔積氣積液 腸梗阻早期腸腔內(nèi)氣體不多，腸管內(nèi)多為液性回聲，其內(nèi)可見漂浮斑片狀強(qiáng)回聲，并見往返流動及旋渦狀流動。

1.3 腸黏膜皺襞水腫增厚 腸管縱斷面上可見黏膜皺襞水腫、增厚，在液體襯托下呈現(xiàn)“琴鍵征”和“乳頭狀”或“雞冠狀”改變，橫切時呈“車輪狀”。

1.4 腸蠕動異常 腸蠕動減弱、消失或亢進(jìn)。

1.5 腹腔積液 腹、盆腔或腸間液性回聲的出現(xiàn)或急劇增加，提示病情加重或絞窄性腸梗阻的可能。

2 腸梗阻部位的判斷

2.1 小腸梗阻 空腸梗阻，其擴(kuò)張的小腸多位于左上腹和中腹，黏膜皺襞密集明顯，擴(kuò)張的腸管內(nèi)積液較多，可見多條帶狀小腸黏膜皺襞回聲；高位小腸梗阻，胃內(nèi)可有較多液體潴留；回腸梗阻，其擴(kuò)張的小腸范圍較廣泛、且多位于右側(cè)腹和下腹部，擴(kuò)張的回腸內(nèi)腸黏膜皺襞較少，腸壁黏膜面相對較光滑、平坦。

2.2 結(jié)腸梗阻 結(jié)腸位于小腸周圍,腸壁較小腸壁稍厚，結(jié)腸袋呈多個膨大囊狀相連的管道，且可見結(jié)腸袋處腸黏膜向腔內(nèi)突起形成的結(jié)腸半月襞高回聲，腸腔內(nèi)可見積氣積液及糞塊回聲。有時因結(jié)腸內(nèi)氣體太多或硬便導(dǎo)致后壁顯示不清而不易測其前后徑，可以從盲腸開始追蹤掃查。若看到積液、積氣或積便的結(jié)腸走行突然中斷及遠(yuǎn)端縮窄，即為阻塞部位。

3 腸梗阻的病因診斷

3.1 腸粘連 腸粘連是較為常見的梗阻原因，成人腸梗阻75%是由于手術(shù)后腹膜粘連引起的[3-4]?；颊叱Ｓ懈共渴中g(shù)史、創(chuàng)傷史、腹腔感染或腹膜炎等。聲像圖特征可見腸壁與腸壁及腸壁與腹壁相貼、腸袢固定、粘連索帶的形成、粘連性包塊，以及腸壁和腸系膜的輕度增厚[5]。粘連性腸梗阻可見擴(kuò)張的腸管呈扭曲狀，并可見擴(kuò)張與狹窄腸管相間，局部可見腸管呈放射狀排列；并見蠕動活躍的腸管回聲，呈“鐘擺樣”或雙向運(yùn)動[6]。王光霞等[5]分析了應(yīng)用超聲診斷并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的87例粘連性腸梗阻，認(rèn)為在粘連性腸梗阻診斷中，超聲檢查明顯優(yōu)于X線，可提供直接和間接的影像依據(jù)。

3.2 腸道腫瘤 腸道腫瘤也是引起腸梗阻的常見原因之一。腸道腫瘤超聲表現(xiàn)為腸壁局部或非均勻性增厚，多呈低回聲，病變局部腸壁結(jié)構(gòu)顯示不清或腸壁探及低回聲腫塊，相應(yīng)部位腸內(nèi)腔縮窄，多為偏心性，呈“假腎征”或“靶環(huán)征”。超聲檢查可顯示腸道腫瘤的大小、形態(tài)、血供、與周圍臟器的關(guān)系、有無壓迫和侵潤、周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小腸腫瘤又是結(jié)腸鏡的盲區(qū)，因此當(dāng)懷疑小腸腫瘤時，應(yīng)首先進(jìn)行超聲檢查[7]。結(jié)腸梗阻是結(jié)腸癌的常見并發(fā)癥，謝水梅[8]經(jīng)超聲診斷28例結(jié)腸腫瘤,腫塊顯示率達(dá)92.86%，并能明確顯示腫塊自身及其周圍情況，因而超聲檢查可作為結(jié)腸腫瘤診斷的主要手段之一。

3.3 腸套疊 典型圖像為腸管套入部橫斷面，中心呈彌漫高回聲或高低相間的氣液體混合回聲，和外周較厚的環(huán)形低回聲帶，稱“同心圓”或“靶環(huán)征”，套入腸管縱切面呈“假腎征”或“套筒征”。成年人腸套疊?？稍谔淄驳念^端發(fā)現(xiàn)占位性病變，如小腸腫瘤或息肉。

3.4 腸結(jié)石 小腸結(jié)石患者多有食柿子、山楂、黑棗或香蕉史，也可因膽內(nèi)瘺結(jié)石排入腸道所致。超聲顯示，在腸道內(nèi)可見不均質(zhì)的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴致密或松散聲影，彩色多普勒顯像可見“偽彩征”。結(jié)腸腔內(nèi)糞石可因小腸內(nèi)結(jié)石排入結(jié)腸或結(jié)腸內(nèi)長期積存的硬便，結(jié)腸糞石表現(xiàn)為腸管內(nèi)多個沿結(jié)腸袋走形的弧形強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影，呈“面包征”。

3.5 疝嵌頓 既往有腹外疝病史，疝囊內(nèi)腸管不能還納導(dǎo)致腸管缺血壞死，可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。

3.6 腸蛔蟲 在擴(kuò)張積液的腸管內(nèi)，可見多條雙線樣強(qiáng)回聲蟲體或扭結(jié)呈團(tuán)堵塞管腔，動態(tài)觀察活體可有蠕動。

3.7 腸麻痹 多見于腹腔內(nèi)急性炎性以及缺血性疾病所導(dǎo)致的腹膜炎，引起腸管麻痹、缺乏蠕動以及腸管擴(kuò)張，腸管內(nèi)可見較多氣體混響偽像呈“假肺”回聲。有時可同時顯示引起腹膜炎的病因及病灶，如重癥闌尾炎、重型胰腺炎、胃腸穿孔等。

3.8 腸系膜血管病 超聲顯示動脈性缺血腸壁增厚呈低回聲，壁層結(jié)構(gòu)不清,腸壁無膨脹性并下陷。靜脈性栓塞缺血腸壁靜脈淤張呈慢性增厚，壁間可見環(huán)狀低回聲，呈“串珠樣”排列[9]，腸黏膜皺襞及局部腸蠕動的消失及腹腔內(nèi)血性積液,彩色多普勒顯示增厚的腸壁淤血或缺血，導(dǎo)致血運(yùn)障礙性腸梗阻。由腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、疝崁頓、粘連帶壓迫等原因引起的急性絞窄性腸梗阻如不及時處理，會引起腸系膜血運(yùn)障礙，也會導(dǎo)致腸壁缺血性梗死，其死亡率達(dá)20%～30%[10]。

3.9 先天性巨結(jié)腸 由此病導(dǎo)致的腸梗阻多發(fā)生在嬰幼兒，表現(xiàn)為較多的結(jié)腸顯著擴(kuò)張，腸腔積液以上腹部為著，遠(yuǎn)端腸腔積氣并探及不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)[11]。

4 超聲對腸梗阻的診斷價值

4.1 判斷腸梗阻的病因和梗阻部位 超聲能直接觀察腸管蠕動狀況及擴(kuò)張腸管的分布，彩色多普勒可實(shí)時觀察擴(kuò)張腸管壁及腸系膜的血供情況，有助于區(qū)分不同類型的腸梗阻，指導(dǎo)臨床治療。盡管腹部X線檢查被認(rèn)為是診斷腸梗阻的首選方法[12]，但20%～52%的病例腹部平片不能肯定診斷，而且不能診斷梗阻的病因[13]。KidmasAT[14]研究表明，X線診斷腸梗阻的準(zhǔn)確率為50%～92%，而超聲可達(dá) 89%。Schmutz等[15]報道，超聲診斷腸梗阻的敏感性為95%，特異性為 82.1%，總準(zhǔn)確率為81.3%。Bedi等[16]認(rèn)為，對腸袢充滿液體的腸梗阻的診斷，超聲是一種理想的方法,檢查過程簡便、迅速,優(yōu)于CT和X線胃腸造影，尤其是對不能耐受X線造影檢查者，更顯出其優(yōu)越性。CT應(yīng)用于診斷腸梗阻可見腸壁增厚，腸管狹窄，腸系膜增厚，靶征，漩渦征，鳥嘴征等征象。周彤等[17]回顧性分析367例手術(shù)治療的腸梗阻病例的臨床資料結(jié)果表明，CT檢查對是否存在梗阻、梗阻的部位、梗阻的原因及絞窄性腸梗阻的判斷上都有較高的價值，尤其是對梗阻病因(特別是腫瘤性)和絞窄性腸梗阻的診斷上明顯優(yōu)于X線、超聲檢查。而且CT檢查不受氣體干擾的影響，也不受檢查醫(yī)師水平高低的影響，優(yōu)于超聲檢查。但是CT檢查操作相對復(fù)雜，費(fèi)用較高，而且有射線傷害，列為常規(guī)檢查受到一定的限制。在某些方面腹部超聲檢查和腹部CT線檢查有一定的優(yōu)勢互補(bǔ)性。

4.2 動態(tài)實(shí)時觀察絞窄性腸梗阻及提示腸管動力 超聲通過觀察小腸擴(kuò)張程度、腸壁及環(huán)狀皺襞厚度、腸蠕動情況、腸腔內(nèi)外液體回聲等征象，來判斷是否有腸梗阻，鑒別功能性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻，評估有無絞窄，以此作為判斷是非手術(shù)治療還是手術(shù)的指征[18-19]，連續(xù)觀察病變腸袢5 min以上無蠕動，或腸腔內(nèi)點(diǎn)狀回聲不運(yùn)動，則考慮腸袢有缺血甚至壞死，有助于外科醫(yī)生決定是否手術(shù)和手術(shù)方式[7]。熊青榮等[20]回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的314例腸梗阻患者，術(shù)前均行B超、腹部 X線平片及CT三種檢查，認(rèn)為B超、CT對絞窄性腸梗阻的診斷有一定意義，明顯優(yōu)于X線平片檢查。

4.3 對非手術(shù)治療的麻痹性腸梗阻和不全性腸梗阻進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測 超聲追蹤檢查若腸管由動態(tài)變?yōu)殪o態(tài)，且腸間有增多的不規(guī)則液性回聲，多表示病情惡化。反之表示腸功能恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。因此，超聲檢查可直接觀察療效，是臨床檢查的首選方法，為臨床制訂合理治療方案提供重要的影像依據(jù)，是目前其他影像學(xué)檢查無法替代的[21]。

5 展望

腹部超聲檢查簡便價廉，無創(chuàng)傷，無輻射，可重復(fù)檢查，幾乎不受任何條件限制。孕婦疑有腸梗阻首選超聲檢查。懷疑腸梗阻者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部超聲檢查，超聲醫(yī)生只要結(jié)合臨床特點(diǎn)仔細(xì)檢查（包括詢問相關(guān)病史），大多可判斷出梗阻部位及病因，為臨床醫(yī)生提供確診依據(jù)。但是超聲目前對積氣型的梗阻及部分轉(zhuǎn)移性癌、腸扭轉(zhuǎn)等復(fù)雜病例難以診斷病因，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的不斷更新和改進(jìn)，超聲診斷腸梗阻會有越來越廣泛的應(yīng)用前景。

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R574.2；R730.41

A

1007-6948(2011)01-0119-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.052

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2008級碩士研究生（天津 300193）

2.天津市南開醫(yī)院超聲診斷中心（天津 300100）

（收稿：2010-07-06 修回：2010-09-16）

（責(zé)任編輯 周振理）

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