玻切術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的原因探討

劉 軍 ，賈松柏

1.湖南省益陽(yáng)市人民醫(yī)院，湖南益陽(yáng) 413000；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410000

玻璃體切割術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種原因引起的嚴(yán)重的玻璃體混濁、機(jī)化、眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物、復(fù)雜性網(wǎng)脫等[1]，但存在一定比例的并發(fā)癥，術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，視網(wǎng)膜脫離是導(dǎo)致手術(shù)失敗、引起視功能嚴(yán)重喪失的主要原因[2]，因此了解手術(shù)失敗的原因至關(guān)重要。筆者對(duì)在我院行玻璃體切割術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離且再次手術(shù)的病例進(jìn)行分析，對(duì)玻璃體切割術(shù)后導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離的原因進(jìn)行觀察、分類、總結(jié)，探討玻璃體手術(shù)后可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離的各種因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年1月～2010年1月因玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜脫離而再次手術(shù)的患者，且2次手術(shù)均在我院實(shí)施，共56例（56眼）。其中，男 40例，女16例；年齡16～72歲，平均47.26歲。56例中原始疾病包括玻璃體積血22例，其中合并視網(wǎng)膜脫離12例；增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreo retinopathy，PVR）20例，均為視網(wǎng)膜脫離，其中巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離12例；眼內(nèi)異物10例，其中合并局限性視網(wǎng)膜脫離4例；眼內(nèi)炎4例。56例原始疾病中合并孔源性視網(wǎng)膜脫離的共36例。玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離發(fā)生的時(shí)間：0～30 d 12例；31～60 d 18例；61～90 d 20 例；＞90 d 6 例。視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的時(shí)間手術(shù)后 1周內(nèi) 42例（第1天12例），占75%，余8例為1個(gè)月～2年。脫離范圍限于1個(gè)象限的22例，2個(gè)象限的18例，3個(gè)象限的16例。

1.2 手術(shù)方法

除2例行鞏膜外墊壓外，其余54例通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)三通道行玻璃體切割術(shù)，根據(jù)術(shù)中視網(wǎng)膜及裂孔情況行硅油或惰性氣體填充。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

56例玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離患者中，通過(guò)再次手術(shù)前及手術(shù)中詳細(xì)檢查、分析、確定視網(wǎng)膜再脫離的原因由PVR引起者，36例，鞏膜穿刺口玻璃體嵌頓引起者12例，新裂孔者6例，巨大裂孔卷邊未閉合者2例。通過(guò)對(duì)比分析，PVR 是玻璃體手術(shù)失敗的首要因素（χ2=5.945，P＜0.01），本組56例原始疾病中孔源性視網(wǎng)膜脫離共36例中有24例在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，而牽拉性脫離2例均于術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)。巨大裂孔引起的2例發(fā)病晚于術(shù)后1個(gè)月，可能與裂孔和牽拉兩種因素有關(guān)。病因不明的3例發(fā)病在 1周內(nèi)，并不能排除存在極小裂孔的可能性。由于多數(shù)病例視網(wǎng)膜脫離發(fā)生早、發(fā)現(xiàn)及時(shí)，因此脫離范圍較局限，56例中有12例僅一個(gè)象限脫離。見表1。

表1 玻切術(shù)后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫落原因分析

3 討論

視網(wǎng)膜再脫離是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，本研究表明PVR是玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的最主要原因。PVR是一種復(fù)雜的類似于損傷修復(fù)反應(yīng)的病理過(guò)程，臨床上一切可以引起眼內(nèi)炎癥反應(yīng)或使視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞進(jìn)入到玻璃體腔內(nèi)的因素都將是 PVR的高危因素，如：近期視網(wǎng)膜手術(shù)、大范圍冷凝、較大裂孔、孔源性視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離、血-視網(wǎng)膜屏障的破壞（如伴有玻璃體積血）、大面積的RPE細(xì)胞暴露（如巨大裂孔）等[3]。PVR病例由于增生性病變嚴(yán)重、新生血管影響徹底切除機(jī)化膜以及術(shù)中、術(shù)后容易出血，而被認(rèn)為是玻璃體、視網(wǎng)膜手術(shù)的難點(diǎn)。本組病例中，PVR為玻璃體切割術(shù)失敗的主要原因。PVR的發(fā)生與原始疾病的性質(zhì)有直接關(guān)系，且玻璃體切割術(shù)后，視網(wǎng)膜失去了玻璃體的支持，術(shù)后發(fā)生脫離的時(shí)間較早。PVR引起再次視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病時(shí)間多集中在術(shù)后1～3個(gè)月，但如果病變的玻璃體在術(shù)中處理不干凈，則時(shí)間將提前到1個(gè)月內(nèi)。

另外，術(shù)中視網(wǎng)膜和睫狀體的嵌頓和脫出直接引起鋸齒緣截離和視網(wǎng)膜裂孔，也是玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的原因。有研究表明術(shù)后視網(wǎng)膜脫離與術(shù)中多個(gè)環(huán)節(jié)直接相關(guān)：①器械進(jìn)出眼內(nèi)時(shí)牽拉前部機(jī)化膜；②前部玻璃體或視網(wǎng)膜嵌頓于鞏膜切口；③鞏膜切口偏后，直接損傷鋸齒緣；④前部PVR切除不徹底；⑤術(shù)中及術(shù)后玻璃體出血，促進(jìn)術(shù)后PVR發(fā)展；⑥剝離視網(wǎng)膜前膜時(shí)過(guò)度牽拉。這些因素可以合并存在，結(jié)束手術(shù)時(shí)未能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜損傷并做相應(yīng)處理，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離?；佳鄣脑技膊∫彩鞘中g(shù)成敗的關(guān)鍵，如眼內(nèi)炎可致視網(wǎng)膜的強(qiáng)度下降，順應(yīng)性差而出現(xiàn)新的撕裂孔，導(dǎo)致手術(shù)失敗[4-6]。

針對(duì)這些原因，術(shù)前有必要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，有嚴(yán)重前部PVR者行鞏膜環(huán)扎術(shù)，可減輕術(shù)后機(jī)化膜的收縮牽拉。鞏膜穿刺部位要準(zhǔn)確，切口不要過(guò)小。剝膜時(shí)要輕柔，不要強(qiáng)行牽拉。助手可協(xié)助壓迫鞏膜，以利于充分切除前部PVR。術(shù)中出血盡可能處理干凈。結(jié)束手術(shù)前仔細(xì)檢查眼底，特別是視網(wǎng)膜周邊及鞏膜切口附近，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理術(shù)中并發(fā)癥[7]。

術(shù)后給予護(hù)理干預(yù)也是非常重要的。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者眼部變化，15～30 min巡視1次，對(duì)特殊患者加強(qiáng)巡視。觀察敷料有無(wú)滲出，若有滲出及時(shí)更換敷料，保持敷料清潔干燥，并仔細(xì)詢問(wèn)患者是否有眼痛、惡心、嘔吐等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。常規(guī)遵醫(yī)囑點(diǎn)眼藥，點(diǎn)藥前洗手，將眼藥點(diǎn)在結(jié)膜囊內(nèi)，勿將眼藥點(diǎn)在角膜上，讓患者輕輕閉上眼睛。同時(shí)，注意觀察術(shù)眼結(jié)膜及角膜情況。對(duì)阿托品點(diǎn)眼時(shí)注意壓迫淚囊2 min，防止毒性作用，每種眼藥間隔5～10 min[8]。

本研究表明玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離多由PVR引起，并且發(fā)展較快，因此早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理十分重要。處理原則仍然是盡快進(jìn)行手術(shù)，聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)，緩改基底部后緣前PVR引起的環(huán)形收縮，手術(shù)要徹底清除玻璃體，清除全部視網(wǎng)膜前膜，盡量不制造新的視網(wǎng)膜裂孔，避免更多的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞進(jìn)入玻璃體腔。盡量不采用冷凝而采用光凝封閉裂孔，發(fā)生大范圍的視網(wǎng)膜前移位時(shí)，要摘除晶狀體，小心清除前移的玻璃體[9]。因此視網(wǎng)膜再脫離可復(fù)位，且成功率較高。

綜上所述，在今后的玻璃體切割術(shù)中應(yīng)該最大限度地去除PVR形成的各種因素，預(yù)防PVR形成，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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