置骨法重塑種植牙牙間齦乳頭的穩(wěn)定性觀察

朱秀英，梁立山

中國核工業(yè)北京401醫(yī)院口腔科，北京 102413

美觀性與功能性的統(tǒng)一是當(dāng)今種植修復(fù)追求的目標(biāo)。當(dāng)人們完成了種植的外科標(biāo)準(zhǔn)操作后，在修復(fù)時(shí)會發(fā)現(xiàn)很多問題，除了方向和位置的問題外，最主要的就是唇側(cè)豐滿度、牙齦的形態(tài)及牙間乳頭的重塑等美學(xué)問題。所以，一些種植病例往往會因?yàn)槊缹W(xué)效果問題而差強(qiáng)人意，或多或少會留下一些遺憾。筆者經(jīng)過對置骨法重塑牙間乳頭與常規(guī)齦瓣修復(fù)做對比，得到一些收獲。

1 材料與方法

1.1 材料

選取102例種植患者，其牙周骨質(zhì)較好、且有兩個及以上連續(xù)缺失牙。選擇牙位分別在雙側(cè)第一雙尖牙之間。將分成兩組，每組51例，男女不限，年齡30～50歲，全身狀況良好。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 置骨組 完成常規(guī)種植體植入，使種植體頂部高于牙槽骨0.5～1.0 mm。采用非潛入方式，根據(jù)牙齦厚度選擇適當(dāng)?shù)挠匣_，擰在種植體上。在種植體之間骨皮質(zhì)打微細(xì)滋養(yǎng)孔，取臨近牙槽骨和回收骨與Bio-oss骨粉混合，置于種植體間和唇側(cè)牙齦不飽滿處，將Bio-Gide膜剪孔，嚴(yán)密覆蓋種植體周圍的Bio-oss骨粉，固定。防止骨粉外泄。將齦瓣充分游離（對于牙齦厚度不足的病例更是如此），以唇腭（舌）雙L型轉(zhuǎn)瓣分別縫于種植體間，或者在種植同期用“split-finger”技術(shù)恢復(fù)重建齦乳頭[1]。種植區(qū)的牙間乳頭達(dá)到臨近天然牙的齦乳頭高度。牙周袋（齦瓣內(nèi)）置派麗奧。術(shù)后抗感染，西吡氯胺漱口水漱口。置骨組共修復(fù)牙間乳頭178個，其中種植體間的齦乳頭76個。

1.2.2 常規(guī)組 常規(guī)植入種植體，植入深度根據(jù)牙齦高度，一般種植體頂部平骨皮質(zhì)，采用非潛入式，選擇合適的愈合基臺。在唇側(cè)不飽滿處以及種植體之間，取腭黏膜墊入，將牙齦轉(zhuǎn)瓣，嚴(yán)密縫合。牙周袋（齦瓣內(nèi)）置派麗奧。種植區(qū)的牙間乳頭比臨近天然牙的齦乳頭高度略大。術(shù)后抗感染，西吡氯胺漱口水漱口。常規(guī)組修復(fù)牙間乳頭169個，其中種植體間的齦乳頭67個。

1.2.3 修復(fù)時(shí)間 兩組種植體在3個月時(shí)行全瓷修復(fù)。

1.4 評價(jià)手段

根據(jù) Jemt牙齦乳頭指數(shù)（papilla index score，PIS）評價(jià)種植體永久修復(fù)12個月后的兩組中每個種植體近遠(yuǎn)中牙齦乳頭狀況[2]，再利用Evans等[3]的主觀美觀指數(shù)評價(jià)齦乳頭垂直改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件對兩組病例主觀美觀指數(shù)和齦乳頭指數(shù)（PIS）分別進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對兩組中12個月時(shí)種植體牙周狀況植體進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組記錄結(jié)果

種植修復(fù)體近遠(yuǎn)中PIS為3級是最佳修復(fù)。2級為基本滿意的效果（齦乳頭高度超過正常值1/2，但未充滿鄰間隙）。比較兩組中種植體間乳頭的3級的數(shù)據(jù)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.283 1，P＜0.01）。 2級以上的種植體間乳頭數(shù)據(jù)和比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.005 3，P＞0.05）。見表1。

表1 置骨組和常規(guī)組按PIS分類的病例分布情況（個）

2.2 兩組主觀美觀指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)病例分布情況

主觀美觀指數(shù)Ⅰ級為最佳修復(fù)。Ⅱ級[（0.5～1.0）mm]為基本滿意的效果。兩組中種植體間乳頭的Ⅰ級的數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.445 9，P＜0.05）。 Ⅰ、Ⅱ級的總和比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.162 4，P＞0.05）。 見表2。

表2 置骨組和常規(guī)組按主觀美觀指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)病例分布情況（個）

2.3 兩組中12個月時(shí)種植體牙周狀況比較

兩組在12個月時(shí)的種植體周圍袋深度比較，置骨組（2.05±0.02）mm種植體牙周狀況明顯好于常規(guī)組（3.97±0.04） mm（t=23.15，P＜0.01）。

置骨組種植體間乳頭指數(shù)的3級數(shù)量明顯高與常規(guī)組。置骨組比常規(guī)組更能達(dá)到最佳的齦乳頭修復(fù)。兩組2級以上齦乳頭比較沒有明顯差異，常規(guī)組一般可以達(dá)到基本滿意的結(jié)果，但最佳修復(fù)效果為置骨組。兩組主觀美觀指數(shù)比較，與PIS的結(jié)果近似。置骨組種植體間乳頭主觀美觀指數(shù)的Ⅰ級數(shù)量明顯高于常規(guī)組。天然牙與種植體間乳頭的兩項(xiàng)指標(biāo)比較，沒有明顯差異。置骨組種植體周圍袋與常規(guī)組相比有明顯差異。置骨組種植體周圍袋更接近于健康牙。

3 討論

當(dāng)代口腔種植的追求方向已經(jīng)不僅僅是種植體的長期穩(wěn)定問題，更多的是美學(xué)方面、舒適度方面的深度研究。尤其在前牙的種植修復(fù)，更多的思考在于恢復(fù)理想的牙體長軸方向和自然的牙齦狀態(tài)。但是，牙列缺損區(qū)種植體間乳頭的恢復(fù)一般很難達(dá)到滿意的效果，因此，“黑三角”和嵌塞食物等常常成為種植修復(fù)美中不足的問題，甚至部分患者特別在意這個問題而對種植失去信心。尤其是多個牙缺失的病例，隨著缺隙長度的增加，齦乳頭高度也降低。所以種植修復(fù)中的美學(xué)研究一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題。傳統(tǒng)的牙間乳頭的恢復(fù)主要依靠兩個方面：一是利用手術(shù)的方法在種植同期，或在二期采用腭黏膜移植、齦瓣轉(zhuǎn)移的方法恢復(fù)軟組織高度，以期達(dá)到患者的美學(xué)要求。

在本方法中兩組采取了非潛入的植入方式，愈合基臺保持時(shí)間長，對軟組織成型更加有利。同時(shí)愈合基臺起到支撐的作用，不但有利于牙齦的爬升成型，也有利于骨組織的生長。在植入深度方面，置骨組中種植體頂部高于骨皮質(zhì)的水平，置骨后相當(dāng)于增加了骨的高度從而使種植體間的骨高度增加，置骨高度一般在1.5～2.0 mm，達(dá)到基臺連接水平。這個高度在種植1年后種植體頸部骨皮質(zhì)吸收的下限位置之內(nèi)，一般情況下，種植體頸部骨皮質(zhì)在骨改建和吸收后，一年后達(dá)到種植體-基臺連接下1.0～1.5 mm[4]。也就是說，當(dāng)種植體頸部骨皮質(zhì)吸收穩(wěn)定后，置骨組中種植體間乳頭牙齦高度至少保持了非置骨種植初期恢復(fù)的狀態(tài)，而非置骨法恢復(fù)的種植體間乳頭牙齦高度隨著頸部骨皮質(zhì)的吸收至少下降1.0～1.5 mm。加上初期軟組織的脆弱和萎縮因素，牙齦高度還可能進(jìn)一步降低[5]。所以，在12個月時(shí)，兩組的種植體間齦乳頭指數(shù)3級和主觀美觀指數(shù)Ⅰ級的數(shù)量是有明顯差異的。兩種評價(jià)體系的結(jié)果互相印證。

牙齦高度的穩(wěn)定性取決于支持骨的吸收程度，當(dāng)齦下骨質(zhì)不斷吸收的時(shí)候，牙齦也會逐漸萎縮下降。通常，充足的骨組織才是種植體周圍最理想軟組織重建的基礎(chǔ)[6]。傳統(tǒng)的牙齦軟組織成型，主要是增加牙齦的厚度[7]。這勢必增加了種植體周袋的深度，文中兩組種植體周袋的數(shù)據(jù)對比分析結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。種植體種植體周袋內(nèi)是細(xì)菌定植的主要位置。種植體周袋越深，細(xì)菌定植的風(fēng)險(xiǎn)越大，誘發(fā)種植體周圍炎的可能性會增加[8]。長期的實(shí)踐表明，大多數(shù)患者種植后復(fù)診隨訪的順應(yīng)性較差，只有出現(xiàn)了明顯問題才會看醫(yī)生，而有輕微的種植體周炎癥，只要患者沒有感到不適，是不會到醫(yī)院檢查和治療的。這一點(diǎn)在國內(nèi)表現(xiàn)尤其突出。往往患者復(fù)診時(shí)，種植體周圍炎已經(jīng)很嚴(yán)重，甚至不好挽回。

本文一部分病例采用唇或腭側(cè)雙L瓣和置骨法恢復(fù)種植體間乳頭[9]，不僅恢復(fù)了牙齦高度，更重要的是增加了種植體周的立體骨量，減少牙周袋的深度，文中所述置骨組平均牙周袋深度為2.05 mm。接近天然牙牙周袋的深度。Choquet等[10]認(rèn)為乳頭存在率與鄰接區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x有關(guān)，當(dāng)鄰面接觸區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x少于5 mm時(shí)，乳頭存在率為100%；當(dāng)大于5 mm時(shí)，乳頭存在率則低于50%。本方法縮小了修復(fù)體鄰面接觸區(qū)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，為牙齦乳頭穩(wěn)定性提供了條件。同時(shí)，由于牙齦下方有充分骨支撐，牙齦生長正常無炎癥，所以牙齦的質(zhì)量比較好，點(diǎn)彩、彈性都與天然牙周的牙齦相似，更具美學(xué)效果。另外，種植體周的骨流失相對減少，從而對種植的長期穩(wěn)定有一定意義。

置骨法恢復(fù)種植體間乳頭的方法簡單，不會在上顎另開切口取游離黏膜，造成二次創(chuàng)傷。并在種植同期完成，不必等待二期進(jìn)行軟組織成型手術(shù)。這符合當(dāng)代種植的的主流方向，將種植簡單化是原則[11]。

本文天然牙與種植體間乳頭的兩項(xiàng)指標(biāo)比較，沒有明顯差異?？紤]是天然牙鄰缺隙端的牙槽支撐是牙齦高度保持穩(wěn)定的主要因素。所以，本文中置骨法對多個牙種植的種植體間乳頭的重塑更有意義。置骨法適合于兩個單位及以上的牙齦高度比鄰牙低的病例，對于單個牙缺失，且相鄰牙牙齦較豐滿的病例，采取微創(chuàng)或不開窗植入法比較合適[12]。

當(dāng)然，種植體周圍軟組織美學(xué)的評價(jià)，受到諸多因素的影響。醫(yī)患雙方持有的意見是沒有相關(guān)性的，雙方的意見綜合考慮才能達(dá)到雙方滿意度的平衡[13]。某些情況下，患者的要求并沒有達(dá)到Jemt 3級或EvansⅠ級的程度，所以臨床上一些學(xué)者采用Jemt 2級以上為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本文兩組中Jemt 2級以上的病例數(shù)差異不大，評價(jià)結(jié)果基本滿意。也就是說，當(dāng)美學(xué)要求降低時(shí)，醫(yī)患雙方可能都會滿意。反之，當(dāng)患者要求較高時(shí)，醫(yī)生的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則要相應(yīng)提高。

但是，置骨法恢復(fù)種植體間乳頭，費(fèi)用比較高，可能會給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在進(jìn)行軟組織游離時(shí)必須充分，否則會影響置骨的穩(wěn)定性。此方法是有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)的，尤其是自體骨的回收可能帶來風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)中一定嚴(yán)格無菌操作，并且在種植體周圍施以派麗奧，術(shù)后應(yīng)用抗生素以減少感染的發(fā)生。本文中做了種植體間乳頭一年的的臨床觀察和對比分析，長期美學(xué)效果還有待進(jìn)一步觀察和探討。另外本文在客觀評價(jià)牙齦指標(biāo)采用了Evans等[3]的主觀美觀指數(shù)評價(jià)齦乳頭垂直改變，以及Jemt牙齦乳頭指數(shù)來評價(jià)齦乳頭狀況，而沒有評價(jià)牙齦的色澤，所以在種植美學(xué)評價(jià)層面上，還有欠缺，尚需進(jìn)一步研究。

[1]Misch CE,Al-Shammari KF,Wang HL.Creation of interimplant papilla though a split-finger technique[J].Implant Dent,2004,13(1)：20-25.

[2]Jemt T.Regeneration of gingival papillae after single implant treatment[J].Int J periodontics Restorative Dent,1977,17：326-333.

[3]Evans CD,Chen ST.Esthetic outcomes of immediate implant placements[J].Clin Oral Implants Res,2008,19(1)：73-80,

[4]Hermann JS,Schoolfield JD,Nummikoski PV,et al.Crestal bone changes around titanium implant：a methodologic study comparing linear radiographic with histometric measurements[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2001,16(4)：475-484.

[5]宿玉成.種植外科中的軟組織處理及其美學(xué)效果[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,41(3)：148.

[6]Lee H.Silverstein,Gregori M.Kurtzman,Marc E.Moskowitz,et al.Aesthetic enhancement of anterior dental implants with the use of tapered osteotomes and soft tissue manipulation[J].Journal of Oral Implantology,1999,25(1)：18-22.

[7]潘在興,陳小華,葉起清,等.上頜前牙種植美學(xué)修復(fù)的臨床研究[J].中國口腔種植學(xué)雜志,2006,11(4)：167-169.

[8]楊霞,黃萍,徐屹.種植體周圍炎的診斷和治療新進(jìn)展[J].中國口腔種植學(xué)雜志,2005,10(2)：95-98.

[9]Palacci P.Perioimplant soft tissue management：papilla regeneration technique.In：Palacci P.Optimal implant positioning and soft tissue management for the Branemark system[M].London：Quintessence,1995：59-70.

[10]ChoquetV,HermansM,AdriaenssensP,etal.Clinicaland radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants[J].J Periodontol,2001,72(10)：1364-1371.

[11]李德華.簡單化原則是口腔種植發(fā)展的必然趨勢[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,41(3)：151.

[12]鄧春富,趙寶紅,張翀.上頜前牙缺失常規(guī)種植修復(fù)的臨床美學(xué)評價(jià)[J].中國實(shí)用口腔科雜志,2008,1(2)：83-85.

[13]Meijer HJ,Stellingsma K,Meijndert L,et al.A new index for rating aesthetics of implant supported single crows and adjacent soft tissues：the Implant Crown Anesthetic Index[J].Clin Oral Implants Res,2005,16(6)：645-649.