后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折30例

余旭輝，張雪珍，林曉蓬

廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518101

脊柱胸腰段是胸椎后凸和腰椎前凸之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，是脊柱骨折最常見(jiàn)的部位，常合并脊髓神經(jīng)損傷，治療不及時(shí)，可引起嚴(yán)重后果[1]。胸腰椎骨折患者多需手術(shù)治療，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前常用手術(shù)方式之一，而椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用，大大提升了脊柱骨折治療的水平，其具有較高的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，融合效果好[2]。我院骨科2008年10月～2010年12月對(duì)30例胸腰椎骨折行經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年10月～2010年12月收治入院的胸腰椎骨折患者30例，其中，男22例，女8例；年齡18～56歲，平均32歲；受傷原因：壓砸傷18例，交通事故7例，墜落傷3例，其他 2 例；受傷部位：T13例，T128 例，L112例，L24 例，L33例，有骨折脫位者7例。術(shù)前神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí)[3]：A級(jí)5例，B級(jí)3例，C級(jí)6例，D級(jí)5例，E級(jí)11例。所有患者術(shù)前均行受傷節(jié)段椎體正側(cè)位X線片及CT檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～12 d。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，取俯臥位，墊高胸部和兩側(cè)髂部，使腹部懸空。以傷椎為中心做后正中切口，暴露傷椎及上下相鄰椎椎板、小關(guān)節(jié)突。定位進(jìn)釘點(diǎn)，對(duì)有椎體脫位者先復(fù)位，再減壓。對(duì)骨折移位明顯、壓迫明顯者采用全椎板切除減壓。傷椎上下位椎弓根擊入導(dǎo)針，C形臂透視證實(shí)位置正確后，安置椎弓根螺釘，適度撐開(kāi)復(fù)位固定，常規(guī)切取髂骨，修剪成骨條行橫突間及小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨。完成椎弓根釘系統(tǒng)固定前注意恢復(fù)傷椎高度與脊柱生理彎曲。全部病例行椎板、關(guān)節(jié)突和橫突間植骨，術(shù)后傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流，止血，并應(yīng)用抗生素3～7 d常規(guī)抗感染。24～48 h后拔除引流管，復(fù)查X線片及CT片，以后每2個(gè)月復(fù)查X線片1次，直至X線片或CT片證實(shí)植骨骨性融合。疼痛緩解后床上腰背肌功能鍛煉，8～12周后腰圍保護(hù)下床開(kāi)始活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 神經(jīng)功能分級(jí) 按Frankel分級(jí)比較術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能損傷情況。

1.4.2 影像學(xué)測(cè)量 傷椎楔變指數(shù)（IVW）：傷椎椎體前方與后方高度的比值；后凸Cobb角：傷椎上一椎體的上終板與下一椎體的下終板的夾角。

1.4.3 骨性融合的標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后X線片融合節(jié)段骨橋形成，植骨區(qū)無(wú)透亮帶，過(guò)屈過(guò)伸動(dòng)態(tài)X線示上下椎體間的活動(dòng)度＜5°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查X線片和CT示：30例減壓均較徹底，后凸畸形糾正，8例脫位者均復(fù)位。27例脊柱植骨融合良好，內(nèi)固定牢固。1例發(fā)生椎弓根螺釘斷裂，椎弓根螺釘松動(dòng)2例，結(jié)果表明，F(xiàn)rankel分級(jí)比較術(shù)前和術(shù)后情況，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。IVW、Cobb角末次隨訪與術(shù)前或與術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能損傷按Frankel分級(jí)情況比較（例）

表2 術(shù)前、術(shù)后IVW、Cobb角比較（±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后IVW、Cobb角比較（±s）

IVW Cobb 角（°）項(xiàng)目 術(shù)前均值0.63±0.06 22.04±3.86術(shù)后均值0.94±0.05 6.37±0.89末次隨訪0.88±0.05 7.02±0.93

3 討論

3.1 椎弓根螺釘系統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證

椎弓根螺釘系統(tǒng)是通過(guò)擰緊連接螺帽使釘桿成為一體，由其釘桿間的傾斜角度或彎棒達(dá)一定幅度來(lái)?yè)伍_(kāi)前縱韌帶及椎體前緣，利用脊柱的前后縱韌帶及纖維環(huán)的牽張作用使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位[4]，而胸腰椎骨折是椎弓根螺釘系統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 手術(shù)方式的選擇

胸腰段骨折手術(shù)入路的選擇是目前脊柱外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一[5]。前路手術(shù)可以直接減壓，去除致壓物，進(jìn)行椎體融合，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)術(shù)者要求高的缺點(diǎn)，很難廣泛開(kāi)展。后路手術(shù)，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：三柱固定穩(wěn)定性好，繼發(fā)性神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)小，有利于早期開(kāi)展護(hù)理及功能恢復(fù)；可行椎板減壓或經(jīng)椎弓根或后外側(cè)直接減壓；可行后外側(cè)植骨融合；短節(jié)段固定，盡可能保留了脊柱活動(dòng)的節(jié)段；后路手術(shù)較前路手術(shù)操作簡(jiǎn)單、技術(shù)要求低且并發(fā)癥少。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

參閱文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道即刻急診手術(shù)。據(jù)國(guó)外相關(guān)報(bào)道，早于6 h是有明顯的療效的，盡快手術(shù)減壓和固定對(duì)促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)于延期手術(shù)。所以一般學(xué)者認(rèn)為，對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓治療。本組30例受傷至手術(shù)時(shí)間為1～12 d，手術(shù)效果無(wú)明顯差異。

3.4 探討內(nèi)固定斷裂、彎曲、松動(dòng)的原因

椎弓根螺釘植入脊柱的生物力學(xué)研究，螺釘進(jìn)入骨質(zhì)部位、方向、位置、植入深度等決定了椎弓根螺釘固定術(shù)的成敗[6-7]。兩側(cè)椎弓根螺釘安裝的方向、位置、深度不一致時(shí)，易導(dǎo)致螺釘受力不均，極易造成負(fù)荷過(guò)大的那根螺釘斷裂。本組椎弓根螺釘斷裂1例，椎弓根螺釘松動(dòng)2例。1例斷釘是受力不均引起。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，固定牢固，臨床療效滿(mǎn)意，脊柱融合率高。且相對(duì)于前路手術(shù)，入路更簡(jiǎn)單，臨床療效滿(mǎn)意，脊柱融合率高。因此，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折是一種安全、有效的方法。

[1]胡新華,汪金平,唐建坤,等.后路短節(jié)段椎弓根釘固定脊柱胸腰段爆裂性骨折[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2010,38(3)：376-378.

[2]魏富鑫,劉少喻.后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的進(jìn)展[J].脊柱外科雜志,2006,4(2)：112-114.

[3]文天林,劉智,孫天勝,等.后路經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折52例[J].華北國(guó)防醫(yī)藥,2008,20(4)：40-42.

[4]王奉雷.椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折21例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(16)：150-151.

[5]楊階鑫,胡優(yōu)威,譚益云,等.后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折脫位伴脊髓損傷[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2008,12(1)：47-48.

[6]方宣城,邱新建,仇加農(nóng),等.后路短節(jié)段椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸、腰椎骨折的臨床觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(10)：898-899.

[7]李建生,黎文武,蔡玉明,等.椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,6(3)：204-206.