足月胎膜早破殘余羊水量與妊娠結(jié)局的相關(guān)性

梁麗笙，郭衛(wèi)東，黎 敏

廣州中醫(yī)藥?大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528200

胎膜早破的發(fā)生率為5%～10%，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率、新生兒發(fā)病隨之上升。胎膜早破后羊水量減少與母兒發(fā)病率有關(guān)，同時(shí)由于足月胎膜早破后短期內(nèi)臨產(chǎn)的必然性，臨床預(yù)測(cè)與處理對(duì)改善母兒預(yù)后密切相關(guān)。因此，本文對(duì)180例足月胎膜早破產(chǎn)婦的殘余羊水量與妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1～6 月，選取180例在我院分娩的胎膜早破產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①初產(chǎn)婦；②年齡20～35歲；③單胎妊娠；④孕周≥37周；⑤住院期間發(fā)生胎膜早破或破膜后12 h內(nèi)住院治療；⑥破膜時(shí)羊水清；⑦有條件監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況及繼發(fā)性感染，破膜后行B超檢查羊水指數(shù)；⑧臨產(chǎn)后全程陪伴，持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)；⑨圍生兒預(yù)后明確。180例產(chǎn)婦中，新生兒輕度窒息3例，無一例新生兒死亡。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎心率異常，胎兒電子監(jiān)護(hù)出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速，羊水Ⅱ度或Ⅲ度污染。產(chǎn)褥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：分娩期或產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染。新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，阿普加評(píng)分：出生后 1、5、10 min 評(píng)分，0～3 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息。宮內(nèi)感染[1]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥37.5℃，無其他原因；產(chǎn)婦心率＞120次/min，無其他原因；胎心率＞160次/min，無其他原因；陰道分泌物有臭味或膿性分泌物；血白細(xì)胞≥15×109/L，中性粒細(xì)胞≥0.85。新生兒發(fā)病率包括以下疾病：窒息、缺血性腦損傷、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、吸入性肺炎、早期敗血癥、壞死性小腸炎等。

1.2.2 分組及計(jì)算指標(biāo) 根據(jù)殘余羊水指數(shù)將孕婦分為三組：羊水正常組（AFI＞80 mm）70 例，羊水偏少組（50 mm＜AFI≤80 mm）70 例，羊水過少組（AFI≤50 mm）40 例，對(duì)各組的宮內(nèi)感染率、胎兒窘迫率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率、新生兒發(fā)病率、剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析。

1.2.3 胎膜早破的處理 產(chǎn)婦按胎膜早破的常規(guī)進(jìn)行處理。破膜12 h使用氨芐青霉素或頭孢唑啉預(yù)防感染，對(duì)青霉素過敏者使用阿奇霉素預(yù)防感染；破膜6～12 h未臨產(chǎn)使用縮宮素引產(chǎn)（根據(jù)具體破膜時(shí)間，安排在白天進(jìn)行引產(chǎn)）；按產(chǎn)科指征決定分娩方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間樣本均數(shù)比較采用方差分析，組間樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦分娩有關(guān)指標(biāo)的比較

見表1。

表1 三組產(chǎn)婦分娩有關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 三組產(chǎn)婦分娩有關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

羊水正常組羊水偏少組羊水過少組P值組別 例數(shù) 年齡（歲）70 70 40 30.2±4.3 29.3±5.0 31.3±5.3＞0.05孕周39.3±2.2 38.2±1.2 38.5±1.2＞0.05破膜至分娩時(shí)間（h）19.3±10.5 18.3±15.3 17.3±9.8＞0.05出生體重（g）3 330.1±550.2 3 228.0±595.4 3 157.9±642.2＞0.05剖宮產(chǎn)數(shù)[n（%）]20（28.6）25（35.7）22（55.0）＜0.05

由表1可見，產(chǎn)婦的年齡、孕周、破膜至分娩的時(shí)間、胎兒出生體重在三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。羊水過少組與另外兩組分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 殘余羊水量與宮內(nèi)感染率、胎兒窘迫率、新生兒發(fā)病率、產(chǎn)褥感染率的關(guān)系

見表2。由表2可見，羊水過少組的宮內(nèi)感染率、胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒發(fā)病率與另外兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），三組間產(chǎn)褥感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 殘余羊水量與剖宮產(chǎn)指征的關(guān)系

見表3。由表3可見，羊水過少組無產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)率與另外兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組間的產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征的分類則無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組宮內(nèi)感染率、胎兒窘迫率、新生兒發(fā)病率、產(chǎn)褥感染率的比較[n（%）]

表3 三組剖宮產(chǎn)指征的比較[n（%）]

3 討論

Phelan等[2]在超聲學(xué)上引入羊水指數(shù)評(píng)估羊水容量，并定義羊水指數(shù)≤50 mm為羊水過少。胎膜早破后羊水流失的同時(shí)也有羊水及時(shí)生成，只有部分產(chǎn)婦由于胎兒生成羊水的機(jī)制發(fā)生障礙，導(dǎo)致羊水過少。因此，胎膜早破后只有部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)殘余羊水量過少。宮內(nèi)感染與殘余羊水量的減少可能互為因果。胎膜早破的產(chǎn)婦繼發(fā)宮內(nèi)感染，胎兒處于應(yīng)激狀態(tài)，胎兒尿量減少致羊水的生成減少；胎兒腎臟、肺、羊膜、絨毛膜分泌的前列腺素增加，使胎盤通透性改變，羊水的吸收增加，導(dǎo)致羊水減少[3]。羊水中存在IL-6、IL-8、MCP-1等細(xì)胞因子，具有抗感染能力[4]；羊水減少，抗感染能力下降；殘余羊水量減少，羊水更新減慢，病原體易于生長；胎膜早破與引導(dǎo)的上行性感染相關(guān)，殘余羊水對(duì)陰道的自凈作用減少，導(dǎo)致宮內(nèi)感染率增加。胎兒窘迫與殘余羊水量的減少呈正相關(guān)。由于持續(xù)羊水丟失，羊水量減少，宮壁緊裹胎體，影響胎盤的血液循環(huán)，使臍帶受壓而導(dǎo)致胎兒窘迫。羊水量減少，宮壁緊裹胎體，易發(fā)生宮縮不協(xié)調(diào)，阻礙胎頭旋轉(zhuǎn)，不利于完成分娩機(jī)轉(zhuǎn)，胎先露下降延緩，使產(chǎn)程延長[5]。宮內(nèi)感染使子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性下降，宮頸擴(kuò)張遲緩，產(chǎn)程停滯[6]。上述各種因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升，新生兒發(fā)病率上升。

殘余羊水量明顯減少，加重產(chǎn)婦及家屬對(duì)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)的懼怕，導(dǎo)致羊水過少組無產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)率明顯升高。陰道試產(chǎn)過程中醫(yī)生也放寬手術(shù)指征，容易中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，而沒有充分陰道試產(chǎn)，一定程度上減少了產(chǎn)褥感染的幾率。在羊水量正常、羊水量偏少組中各出現(xiàn)的1例產(chǎn)褥感染均是宮口開全后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)后出現(xiàn)腹部切口感染。

胎膜早破后殘余羊水量減少與羊水過少有不同的產(chǎn)科病理基礎(chǔ)。羊水偏少組與羊水正常組在剖宮產(chǎn)率、宮內(nèi)感染率、胎兒窘迫率、新生兒發(fā)病率均沒有明顯差異，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道試產(chǎn)，在三組產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征的分類無差異。殘余羊水指數(shù)≤50 mm者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，也可以陰道試產(chǎn)，考慮其特殊性，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

綜上所述，胎膜早破后殘余羊水指數(shù)對(duì)于宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、新生兒發(fā)病的預(yù)測(cè)及終止妊娠方式的選擇具有臨床指導(dǎo)意義。胎膜早破者要及早監(jiān)測(cè)殘余羊水量，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常、胎心率異常及羊水性狀異常，選取正確的分娩方式，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1]李央,李笑天,程海東,等.胎膜早破后殘余羊水量與宮內(nèi)感染和新生兒發(fā)病率的相關(guān)性[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,20(3)：171-173.

[2]Phelan JP,Smith CV,Broussard P,et al.Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42weeks’gestation[J].J Reprod Med,1987,32：540-542.

[3]Brace RA.Physiology of amniotic fluid volume regulation[J].Clin Obstet Gynecol,1997,40(2)：280-289.

[4]Cunningham FG,Gant NF,Leveno KL.The placenta and fetal membranes[M].New York：McGraw-Hill,2002：101-105.

[5]楊麗蘇,辛穎,程桂玲.胎膜早破殘余羊水量對(duì)母嬰的影響[J].長治醫(yī)學(xué)院報(bào),2006,20(4)：279.

[6]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：379.