血乳酸清除率在小兒膿毒性休克中的應(yīng)用

萬燕婷

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523900

乳酸是機體無氧降解的產(chǎn)物，由于氧供和組織灌流不足容易導(dǎo)致乳酸水平增高。小兒膿毒血癥休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害、組織灌注不足或低血壓為特征的臨床綜合征，乳酸水平的高低與小兒膿毒血癥休克患兒的預(yù)后有密切關(guān)系，對判斷小兒膿毒血癥休克患兒預(yù)后及指導(dǎo)治療很有價值。本研究通過對46例小兒膿毒血癥患者的臨床資料行回顧性分析，探討探討血乳酸清除率與小兒膿毒性休克預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的46例均來源于我院2008年1月～2011年1月住院治療的膿毒血癥休克患兒。所患疾?。浩渲性l(fā)病為肺部感染28例，原發(fā)病為腹腔感染15例，血源性感染3例。膿毒癥休克診斷[1]：膿毒血癥并伴有重要器官功能障礙，存在機體組織灌注不良、低血壓。灌注不良包括機體中無氧降解代謝產(chǎn)物乳酸增高并出現(xiàn)酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。以上表現(xiàn)經(jīng)適當?shù)臄U容、抗休克處理，其血壓不能恢復(fù)/接近正常。46例患兒中，男25例，女21例；平均年齡8.7歲。

1.2 方法

所有膿毒血癥休克患兒列入觀察組，均測定血漿乳酸水平并且按照膿毒血癥休克治療規(guī)范進行積極救治，包括留取血液標本，液體復(fù)蘇，血管活性藥物、血培養(yǎng)并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果行抗生素治療，氧療包括呼吸器正壓通氣、血液凈化等。記錄膿毒血癥休克患兒入院即刻的血漿乳酸值，以及入院后6 h的血槳乳酸值，計算血漿乳酸清除率，公式如下：乳酸清除率=[（入院時血漿乳酸值-復(fù)蘇后血漿乳酸值入）/入院時血漿乳酸值]×100%，同時記錄膿毒血癥休克患兒的一般資料和患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組和死亡組，比較兩組患者的乳酸清除率和膿毒癥休克發(fā)生率。比較兩組患者的病死率和膿毒癥休克發(fā)生率。血漿乳酸值采用日產(chǎn)SF3000型生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示， 采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組研究結(jié)果示：所有膿毒血癥休克患兒共46例，其中，存活組29例，死亡17例。存活組和死亡組兩組患兒病例的性別組成、年齡和復(fù)蘇前血漿乳酸值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存活組患兒的復(fù)蘇后6 h血漿乳酸值低于生存組，6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 各組患兒血漿乳酸值及乳酸清除率檢測結(jié)果（±s）

表1 各組患兒血漿乳酸值及乳酸清除率檢測結(jié)果（±s）

存活組死亡組P值組別 例數(shù)29 17復(fù)蘇前乳酸值（mmol/L）5.1±1.5 7.3±2.3＞0.05復(fù)蘇后乳酸值（mmol/L）2.4±1.1 6.8±2.2＜0.01乳酸清除率（%）30.2±8.6 8.2±2.1＜0.01

3 討論

乳酸是葡萄糖經(jīng)過機體在嚴重感染時組織無氧條件下經(jīng)過無氧酵解的產(chǎn)物。因此，乳酸水平的高低能夠反映組織低灌注、細胞缺氧的程度，是組織供氧不足的可靠指標之一。膿毒血癥休克患者，由于存在不嚴重程度的組織低灌注和血氧飽和度，因此，在膿毒血癥休克患者中乳酸值增高是十分常見的。血乳酸水平如果在短期內(nèi)經(jīng)過機體的代謝能夠恢復(fù)正常，則預(yù)示患者預(yù)后良好。有研究證實，乳酸水平可作為評估膿毒血癥休克患者疾病嚴重程度及預(yù)后的可靠指標之一。膿毒性休克病情進展快，發(fā)病率及病死率較高，嚴重威脅患兒的生命，治療復(fù)雜，預(yù)后較差，是兒科常見的危急重癥[2]。血漿乳酸濃度能夠反映全身組織血流灌注情況，也是衡量機體細胞內(nèi)缺氧的敏感指標，膿毒性休克患兒在機體血供及灌注不足等低氧等情況下，血漿中的乳酸值將明顯增多。

小兒膿毒性休克，對液體復(fù)蘇反應(yīng)良好。膿毒性休克經(jīng)過搶救及液體復(fù)蘇后，低氧狀態(tài)得到糾正，機體內(nèi)的乳酸也隨之降低。因此反應(yīng)機體清除乳酸能力的乳酸清除率可以準確提示患者的組織灌注情況并對其預(yù)后作出有效評估。Arnold等[3]的研究顯示，通過測定乳酸清除率可以預(yù)測膿毒性休克患者的預(yù)后情況，如果乳酸清除率≥10%，其病死率較乳酸清除率＜10%的低。

本研究以乳酸清除率作為主要的觀察治療指標，分別測定膿毒性休克患兒入院前后的血漿乳酸值，并計算患兒的乳酸清除率，并經(jīng)統(tǒng)計學分析證實，存活組患兒的乳酸清除率比死亡組患兒的乳酸清除率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示膿毒癥休克患兒如果血槳乳酸得不到有效清除，則死亡率和病死率較高，其原因可能是由于組織細胞灌注和氧合狀態(tài)無法得到改善，疾病情況迅速進展、惡化，最終導(dǎo)致死亡。如果患兒得到臨床搶救迅速、治療得當，機體重要組織和器官的灌注、氧合得以很快好轉(zhuǎn)恢復(fù)，則機體的組織細胞內(nèi)乳酸水平很快下降，乳酸清除率升高，則膿毒癥休克患兒病情好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，存活組患兒乳酸清除率要明顯高于死亡組，其差異有統(tǒng)計學意義。

有研究顯示[4-5]，膿毒性休克預(yù)后的研究中，其早期的高乳酸清除率與患者的存活與死亡有密切聯(lián)系，與最初的血槳乳酸水平并無差異。說明高乳酸清除率標志著機體組織和器官的灌注改善，患者的預(yù)后也較好。

因此，乳酸清除率可作為膿毒性休克預(yù)后的一個重要的評估指標。臨床醫(yī)師應(yīng)監(jiān)測患兒的血槳乳酸水平，明確乳酸清除率的高低，經(jīng)過治療后，如果乳酸進行性下降，說明機體組織和器官的低灌注狀態(tài)得到改善。

[1]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/AC2CP/ATS/SIS International sepsis Definitions Conference[J].Crit Care Med,2003,31(4)：1250-1256.

[2]Wolfler A,Silvani P,Musicco M,et al.Incidence of and mortality due to sepsis,severe sepsis and septic shock in Italian pediatric intensive care units：a prospective national survey[J].Intensive Care Med,2008,34(9)：1690-1697.

[3]Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multi-center study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock,2009,32(1)：35-39.

[4]王東浩.乳酸清除率評估重度膿毒癥患者預(yù)后的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學,2007,27(1)：15-17.

[5]邵秋萍,郭培培.乳酸清除率評估多發(fā)傷預(yù)后的臨床分析[J].四川醫(yī)學,2010,31(11)：1683-1684.