ISO9001基礎上引入六西格瑪管理法對優(yōu)化急診住院患者交接流程效果評價

甘美連，黃云輝，許士海

深圳市人民醫(yī)院暨南大學第二臨床醫(yī)學院急診科，廣東深圳 518020

ISO9001質(zhì)量管理體系強調(diào)規(guī)范化和制度化管理。六西格瑪管理方法則側(cè)重于發(fā)現(xiàn)組織存在的不足，強調(diào)對關(guān)鍵業(yè)務流程的突破性改進。我院急診科于2003年實施ISO9001質(zhì)量管理體系，為進一步加強質(zhì)量管理、效率管理、患者滿意度管理、人力資源管理，解決護理服務流程中存在的問題，我科于2008年在護理流程改造中結(jié)合運用六西格瑪管理方法，取得了較好的效果，提高了急診護士工作質(zhì)量、工作效率以及工作滿意率，降低了工作缺陷率?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所綜合性三甲醫(yī)院，共有臨床科室31個，住院樓5棟，醫(yī)院布局比較分散，距離急診科路途較遠。急診護士共有64人，其中，副主任護師2人，主管護師13人，護理師22人，護士27人，護工13人；項目小組成員由護士長3人、護士9人，共12人組成。

1.2 ISO9001及六西格瑪管理方法定義與測量階段

1.2.1 成立項目團隊，明確目標，定義缺陷，做出框架流程圖本研究的質(zhì)量目標關(guān)鍵點：縮短住院患者交接等待時間，到病房后5 min內(nèi)進行交接；護理糾紛及缺陷降至0.5%；護患及護護滿意率達95%以上。我院2003年2月實施ISO9001標準管理，編制住院患者交接的質(zhì)量手冊、程序文件和通用及部門作業(yè)指導書。流程框架圖：急診護士電話通知→相關(guān)科室→護士持住院病歷、門診病歷→交接病情→由護工取回物品返回病區(qū)。支持記錄文件是住院患者登記本，登記內(nèi)容是：患者姓名、年齡、日期/時間、住院科室、診斷、患者住址或電話。運用多年的程序文件及作業(yè)指導書雖然通過多次的修訂，但管理環(huán)節(jié)上還是出現(xiàn)管理環(huán)節(jié)質(zhì)量不穩(wěn)定，重要環(huán)節(jié)控制失衡，難以解決各部門間的工作脫節(jié)及部門間的隔閡。據(jù)2007年1～12月ISO9001質(zhì)量管理體系統(tǒng)計資料，急診住院患者2 883例，收到護患糾紛及護理缺陷46起；每月隨機發(fā)放急診住院患者、急診護士滿意度調(diào)查表各10份，內(nèi)容包括接送護士服務態(tài)度、工作責任心、接患者時間、護理技術(shù)等內(nèi)容。發(fā)放急診住院患者、急診護士滿意度調(diào)查表各120份，急診住院患者總滿意率為88.6%，急診護士對病房護士工作滿意率為82.2%。調(diào)查60名急診護士，其中62.4%的急診護士在與病房護士交接患者時發(fā)生過矛盾糾紛，主要存在問題：病房護士接患者不及時，等待時間過長；急診護士護送途中觀察病情不仔細；病房借用轉(zhuǎn)運床導致急診轉(zhuǎn)運床不夠周轉(zhuǎn)；病房借用急救物品未記錄導致尋找費時，甚至造成物品丟失等。

1.2.2 分析階段 對分析定義測量階段ISO9001質(zhì)量管理體系統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)，分析定義測量階段的詳細資料，護患之間及護護之間矛盾糾紛與不滿意主要原因包括：①病房護士接患者不及時，以各種理由延緩接患者時間，尤其是在午班及夜班最為嚴重，最長等待時間20 min，平均（9.4±2.3）min；②護送患者途中護理觀察不細致，液體外滲未及時發(fā)現(xiàn)。③氧氣管及輸液器脫管。④護士交接患者時態(tài)度生硬。⑤病房借用轉(zhuǎn)運床導致急診轉(zhuǎn)運床不夠周轉(zhuǎn)，嚴重影響急診接診及轉(zhuǎn)送患者工作。⑥病房借用急救物品未記錄導致尋找費時費力，甚至造成物品丟失等。

1.3 改進階段

1.3.1 編制理想流程圖，制訂改進方案 項目組成員與急診科相關(guān)人員一起，針對分析階段顯示的主要影響因子，逐個分析原因并制訂出相應的改進措施。改進階段強調(diào)發(fā)揮每名護士的創(chuàng)造性思維，更好地解決實際問題，根據(jù)護理工作流程、病房環(huán)境、人員服務等方面的問題，提出改進意見，選擇改進方案，實施改進措施[1]。運用理想流程圖法，提出改進方案，依靠護理部行政管理力度，項目責任人在護士長會議上與相關(guān)科室護士長進行溝通討論，達成共識，在實施過程中使各科室護士長、護士從心理上接受支持我科改進流程。2008年1～12月實施改進交接流程：急診護士電話通知→相關(guān)科室→評估患者病情→護士攜帶住院病歷、門診病歷、急診科護送患者交接班登記本（登記內(nèi)容：日期→患者姓名→主要診斷→入住科室→送患者時間→到達病房時間→接患者時間→是否輸液→是否吸氧→其他→急診護士簽名→病房護士簽名→備注）→交接病情、用藥、輔助檢查→完成登記本各項內(nèi)容、雙方護士簽名（借物在備注欄注明并簽名）→由護工取回物品返回病區(qū)。建立了新的支持文件《急診科護送患者交接班登記本》。

1.3.2 落實改進措施 逐一落實了6項改進措施：①患者病情評估。送患者前評估患者病情，我院肩負著全市大部分CD型患者救治任務，根據(jù)深圳市衛(wèi)生局對病例分型標準的具體規(guī)定，CD型病例的范圍：C型指病情復雜，診斷不明確或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例；D型指病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要器官功能衰竭，需要做緊急處理的疑難危重病例，為確保急診住院患者護送途中安全及完善患者病情交接，凡D型患者必須由醫(yī)生、護士、護工各1人護送，其余由護士及護工各1人護送。②規(guī)范交班內(nèi)容，按病情、治療、輔助檢查逐一交班，但要特別注意以下幾點：對急救藥物先用后補時當班護士要向患者取回，避免患者住院后誤認急救藥沒有及時使用，而導致護患糾紛；未輸完的血制品要做好配血結(jié)果及血液的交接；已抽血而結(jié)果未回的化驗檢查也要做好交接。③建立《急診科護送患者交接班登記本》，各環(huán)節(jié)有了詳細記錄與責任人簽名，落實崗位責任制，記錄到病房時間，接患者時間，有效約束護理人員活動行為，解決了以往最為突出的接患者不及時的難題，縮短無效等待時間，提高了急診科護士的工作質(zhì)量和工作效率。④記錄患者輸液及吸氧情況，護士在護送患者前，評估患者各種管道固定是否牢固，液體有無外滲，對煩躁患者可適當約束，到病房后再次評估并做好交班，加強護理人員責任心。⑤新增轉(zhuǎn)運車床7張，同時與經(jīng)常借用轉(zhuǎn)運床相關(guān)科室協(xié)商，適當增加轉(zhuǎn)運床，減少占用急診轉(zhuǎn)運床。在遇轉(zhuǎn)運床不夠周轉(zhuǎn)情況可上護理部、報院總值，由護理部、院總值在院內(nèi)協(xié)調(diào)解決。⑥在備注欄內(nèi)記錄所借物品并簽名，使借物科室能及時歸還所借物品，避免以往無記錄，全院各科逐一尋找費時費力的現(xiàn)象，同時還減少物品丟失。

1.4 控制階段

此階段貫徹最優(yōu)解決方案，避免結(jié)果漂移[2]。在實施改進新流程基礎上，制訂控制措施：①加強護士及護工的業(yè)務培訓，加強醫(yī)德醫(yī)風學習，樹立以患者為中心的思想，提高護理人員的服務意識，增強工作責任心。②項目組成員每月檢查《急診科護送患者交接班登記本》登記內(nèi)容完成情況，檢查是否存在不可控現(xiàn)象，隨時對流程實施調(diào)整、鞏固、提高。③定期監(jiān)測滿意度、護理糾紛及護理缺陷進行改進前后對比分析。④項目負責人在全院護士長會議上收集各相關(guān)科室的意見，以達到持續(xù)改進的目的，在流程實施穩(wěn)定后對修改程序文件和通用作業(yè)指導書及各部門作業(yè)指導書提供依據(jù)。

2 結(jié)果

改進流程后，2008年1～12月，住院患者3 125例，收到護理糾紛和護理缺陷15起。每月同樣隨機發(fā)放急診住院患者、急診護士滿意度調(diào)查表各10份，調(diào)查內(nèi)容與改進前相同，同樣發(fā)放調(diào)查表各120份，改造前后急診入院患者交接時間、護理糾紛及缺陷發(fā)生率、滿意度比較，結(jié)果見表1。

表1 流程優(yōu)化前后接患者時間、糾紛及缺陷率、滿意率比較

從表1可見，流程優(yōu)化后縮短了接患者時間；明顯降低護患糾紛和護理缺陷發(fā)生；提高了患者和急診護士的滿意率，體現(xiàn)流程優(yōu)化的重要性和必要性。

3 討論

3.1 ISO90001質(zhì)理管理體系融合六西格瑪管理法的意義

急診患者入院面向全院各臨床科室，需要各相關(guān)科室的相互合作、相互支持，ISO9001組織所建立的質(zhì)量管理體系，無法建立跨部門的流程管理模式來有效減少各部門間工作脫節(jié)及部門間隔閡，在護理管理過程中容易出現(xiàn)管理環(huán)節(jié)質(zhì)量不穩(wěn)定，重要環(huán)節(jié)控制失衡，護理管理中會有很高的缺陷率發(fā)生。而六西格瑪管理方法則充分體現(xiàn)跨部門的團隊合作，通常把部門間的相互支持放在首位[3]。跨部門團隊合作的價值在于：形成一種統(tǒng)一的意識、更好地溝通、團隊工作的價值和對組織的整體觀，并通過流程設計、流程再設計或流程重組方式，加強了自上而下、自下而上和跨部門的團隊工作，改變組織原先以部門為單位的工作模式，實現(xiàn)組織內(nèi)部及與相關(guān)科室的有效溝通[3-4]。ISO9001質(zhì)量管理體系可將調(diào)整優(yōu)化后的流程進行“規(guī)范化、文件化、制度化”，以鞏固效果和達到持續(xù)改進的目的。

3.2 ISO90001質(zhì)理管理融合六西格瑪管理法效果分析

優(yōu)化后的工作流程，經(jīng)過一年多的運行，實現(xiàn)了本研究的質(zhì)量目標關(guān)鍵點：縮短住院患者交接等待時間，到病房后5 min內(nèi)進行交接，交接患者時間由原來的（9.4±2.3）min縮短至（3.8±1.2） min（P＜0.05）；護理糾紛及缺陷率從 1.60%降至0.48%（P＜0.05）；護患及護護間滿意率達 95%以上（P＜0.01）。2009年3月修訂了程序文件、部門作業(yè)指導書，建立了新的支持文件《急診科護送患者交接班登記本》。新的工作流程優(yōu)化了醫(yī)護人員的工作程序，加強了各臨床科室間緊密協(xié)作，減輕了護士的工作壓力，提高了急診護士工作質(zhì)量和工作效率，降低了工作缺陷率，在護理管工作中值得推廣應用。

[1]沈蓉蓉,毛雅芬,朱建萍,等.六西格瑪管理理論在我科護理管理中的運用[J]．護理管理雜志,2007,7(3)：49-50.

[2]余黎明,陳羽中.醫(yī)院運用六西格瑪進行質(zhì)量管理的探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2005,2(12)：13-16.

[3]孔安妹.六西格瑪管理方法與l SO9001質(zhì)量管理體系相結(jié)合的探討[J].中國鉬業(yè),2005,29(6)：50-52.

[4]張琳,張海平,馮力.急診護理風險管理[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,6(4)：181-182.