清化消瘀方對糖尿病合并動脈粥樣硬化患者糖基化過程影響的研究

鄧 鳴，張煒寧，蔡智剛，唐新征

湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市福田中醫(yī)院內(nèi)一科，廣東深圳 518034

隨著社會人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病作為一種常見的慢性病，患病率逐年上升趨勢，動脈粥樣硬化是糖尿病患者中最多見的并發(fā)癥。因此，對于糖尿病合并動脈粥樣硬化防治的研究有著非?，F(xiàn)實的意義。清化消瘀方是我院多年來臨床長期運(yùn)用于治療糖尿病的復(fù)方中藥制劑，前期臨床研究報道該藥能明顯降低糖尿病患者血糖，調(diào)整脂代謝紊亂，改善臨床癥狀，是治療該類疾病的有效中藥制劑[1]。本實驗觀察清化消瘀方對2型糖尿病合并動脈粥樣硬化患者糖基化過程的影響，以探討該復(fù)方制劑的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源

全部病例來自深圳市福田區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科住院病房及門急診2009年7月～2011年3月間的患者60例，并取30例健康人為正常組，其中，男15例，女15例；年齡75.1歲。患者按住院門診號采用隨機(jī)排列表法分組，將60例分為治療組、對照組，其中治療組30例中，男18例，女12例；年齡74.7歲；病程6.7年；均為2型糖尿病合并動脈粥樣硬化患者。對照組30例中，男17例，女13例；年齡75.3歲；病程6.4年；均為2型糖尿病合并動脈粥樣硬化患者。兩組患者一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) （參照2010年ADA專家咨詢報告）：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。②空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，空腹定義為至少8 h內(nèi)無熱量攝入。③口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L。④伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀患者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標(biāo)準(zhǔn)①～③。

動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)動脈內(nèi)膜-中膜厚度（IMT）＞1.2 mm即可診斷為動脈粥樣硬化斑塊形成。

1.1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在60歲以下或90歲以上。②不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。③動脈超聲顯示管腔內(nèi)斑塊導(dǎo)致嚴(yán)重血流阻塞或完全無斑塊形成者。④合并嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎等原發(fā)疾病及動脈粥樣硬化已行手術(shù)治療者。⑤有出血傾向者。⑥過敏體質(zhì)及對藥物過敏者。⑦腫瘤、感染性疾病、結(jié)締組織疾病以及其他自身免疫性疾病患者。⑧近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者。⑨近1個月服用過抗氧化劑者。

1.2 方法

對照組：西藥常規(guī)治療，西藥只使用降糖藥物（磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑任選一種單獨(dú)運(yùn)用）及降血脂藥物（他汀類、苯氧丁酯類，依照TC、TG升高程度不同選用一種單獨(dú)運(yùn)用）。治療組：清化消瘀方（黃芪20 g、黨參15 g、山楂 10 g、黃芩 10 g、馬齒莧 15 g、虎杖 10 g、生何首烏 15 g、澤瀉 10 g、青蒿 10 g、酒制大黃 5 g、丹參 8 g、白術(shù) 10 g）每日1劑，水煎，分2次服用，加西藥常規(guī)治療（具體方法同對照組）。30 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 AGEs：清晨空腹采取靜脈血，及時分離血清置于-70℃凍存，集中測定AGEs，AGEs測定應(yīng)用競爭性ELISA法。該法的原理為將純化的AGEs與小牛血清白蛋白結(jié)合成AGEBSA，用以包被酶標(biāo)板，又以AGE-RNase為抗原免疫家兔制備多克隆抗體。測定時將血清加人酶標(biāo)板內(nèi)，與AGE-BSA競爭地結(jié)合限量的抗體（抗AGE-RNase）。洗板后，加入堿性磷酸酶標(biāo)記的羊抗兔IgG，洗板后加底物對硝基酚磷酸鹽，此底物經(jīng)磷酸酶水解而使對硝基酚游離，用美國RDIMDDEI-3350型酶標(biāo)儀于405irm測光密度值（OD），用一系列標(biāo)準(zhǔn)物（AGE-BAS）制成標(biāo)準(zhǔn)線。OD值與標(biāo)本中的AGE含量呈負(fù)相關(guān)。

1.3.2 血清hs-CRP、IL-6、TNF-α測定：清晨空腹采取靜脈血，3 000 r／min 離心 10 min，分離血清，-70℃保存，采用 EIISA法測定血清含量。試劑盒購自深圳晶美公司。試驗嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5醫(yī)用統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；采用ANOAV方差分析并行方差齊性檢驗，方差齊采用配對t檢驗，否則采用秩和t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后各指標(biāo)測定見表1。

表1 兩組治療前后各指標(biāo)測定（ ±s）

表1 兩組治療前后各指標(biāo)測定（ ±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，﹠P＜0.05；與正常組比較，﹟P＞0.05，△P＜0.05；與對照組治療后比較，※P＜0.05

組別 n 30 30 30 AGEs （U/ml）治療前 治療后hs-CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6 （mg/L）治療前 治療后TNF-α（μg/L）治療前 治療后正常組對照組治療組33.50±7.37 65.92±11.40△64.46±12.10△----63.64±12.20△37.30±5.75﹟﹠※0.76±1.02 5.59±6.32△5.47±5.96△4.68±6.93△1.24±0.57﹟﹠※2.22±0.51 2.65±0.62△2.53±0.57△2.25±0.73△2.19±0.63﹟﹠※1.84±0.26 2.27±0.71△2.31±0.67△2.04±0.84△1.96±0.42﹟﹠※

3 討論

糖尿病是一種常見的、嚴(yán)重威脅人類健康的慢性代謝性疾病。據(jù)WHO尚未完全估計2002年全球糖尿病總?cè)丝跒?7 000萬，預(yù)期到2030年這個數(shù)字將達(dá)到36 600萬。在糖尿病患者中，動脈粥樣硬化性疾病引起的死亡占糖尿病總死亡率的80%，動脈粥樣硬化是糖尿病最多見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致大血管并發(fā)癥如冠心病等的主要原因，糖尿病患者動脈粥樣硬化的風(fēng)險是非糖尿病的2～6倍，因此，對于糖尿病合并動脈粥樣硬化防治的研究有著非常現(xiàn)實的意義。

目前研究表明，糖尿病患者持續(xù)高血糖引起機(jī)體多種蛋白質(zhì)非酶糖基化及由此形成的晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）在糖尿病動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。持續(xù)高血糖可引起循環(huán)蛋白發(fā)生非酶糖基化反應(yīng)，高血糖的葡萄糖分子在非酶促條件下通過Schiff堿基反應(yīng)，經(jīng)一系列的脫水、濃縮、裂解、氧化、環(huán)化反應(yīng)，形成一種復(fù)雜穩(wěn)定的分子結(jié)構(gòu)，即AGEs[2]。AGEs的形成是導(dǎo)致糖尿病性動脈粥樣硬化的主要環(huán)境因素。AGEs可直接捕獲蛋白質(zhì)，引起蛋白質(zhì)之間發(fā)生交聯(lián)，影響其結(jié)構(gòu)和功能；AGEs發(fā)揮作用的另一途徑是通過與細(xì)胞表面受體結(jié)合發(fā)揮作用，后者是AGEs發(fā)揮生物學(xué)作用的主要和關(guān)鍵途徑。AGEs與RAGE結(jié)合后，一方面用來降解AGEs，另一方可以激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，調(diào)控黏附分子、組織因子及炎癥因子的表達(dá)[3-4]，轉(zhuǎn)錄因子、血管細(xì)胞黏附分子的產(chǎn)生，血管細(xì)胞黏附分子介導(dǎo)的細(xì)胞黏附啟動了炎癥細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜下過程[5]，介導(dǎo)動脈硬化事件的啟動。可溶性的AGE與ARGE結(jié)合能夠?qū)魏思?xì)胞產(chǎn)生趨化作用。單核巨噬細(xì)胞與AGE的相互作用還會導(dǎo)致一些炎性介質(zhì)如IL-6、TNF-α和趨化因子的產(chǎn)生，它們在粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，以上因素交互作用促使動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。正常人體內(nèi)AGEs水平隨年齡增長而緩慢增加，而糖尿病機(jī)體內(nèi)長期高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致糖基化反應(yīng)及AGEs生成加速。已有研究表明，AGEs是糖尿病動脈在粥樣硬化的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素，活體內(nèi)給予外源性AGEs能促進(jìn)動脈粥樣硬化，動物模型中AGEs的化學(xué)降解或者抑制AGEs的生成可以減少糖尿病動脈粥樣硬化病變[6-7]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中糖尿病動脈粥樣硬化屬于消渴病合并脈絡(luò)嘓范疇，消渴病陰虛燥熱為本，痰濕瘀血為標(biāo)，日久痰火凝聚，結(jié)于血脈是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵病機(jī)，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，沉積血脈是動脈粥樣硬化病情發(fā)展的必然趨勢。糖尿病合并動脈粥樣硬化與中醫(yī)“濕熱為病，膠著互結(jié)，難解難分，蘊(yùn)蒸合化，纏綿難愈”的濕熱證特點(diǎn)高度吻合。因此調(diào)整和改善濕熱體質(zhì)就是從整體上綜合把握了AS的內(nèi)在原因和病理機(jī)制。清熱化濕消瘀法通過分消“濕熱瘀互結(jié)”之濕熱證達(dá)到防治動脈粥樣硬化的效果，是清熱化濕消瘀法干預(yù)動脈粥樣硬化的重要藥理作用機(jī)制。因此，臨床上我們運(yùn)用中醫(yī)方法從整體出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)綜合作用，主張清熱化痰、活血祛瘀為法，使用清化消瘀方治療本病收到良好療效[1]。清化消瘀方是我科已應(yīng)用于臨床多年，能有效防治糖尿病動脈粥樣硬化的中藥制劑，由黃芪、黨參、山楂、黃芩、馬齒莧、虎杖、生首烏、澤瀉等藥組成，功能活血祛瘀、清熱化痰，能夠標(biāo)本兼顧、虛實并治。我們已經(jīng)進(jìn)行大量前期臨床及實驗研究證實，該方具有抑制血小板聚集、黏附，抑制血漿ET水平、抗血栓，能明顯改善血液流變學(xué)、凝血功能等微觀血瘀證指標(biāo)，穩(wěn)定、消退動脈斑塊，從而有效降低糖尿病合并高血脂癥患者血糖水平，調(diào)整脂質(zhì)代謝紊亂[8-9]。本研究進(jìn)一步證實本方能有效降低糖尿病合并動脈粥樣硬化患者血清中AGEs、hs-CRP、IL-6、TNF-α 含量， 說明清化消瘀方能阻斷糖基化進(jìn)程，減少晚期糖基化終產(chǎn)物以及相關(guān)炎性因子的形成，從而抑制糖尿病患者動脈粥樣硬化形成和發(fā)展，對治療該病有積極意義，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]周曉,張煒寧,曾慶明,等.清化消瘀方治療2型糖尿病合并高脂血癥36例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志,2003,9(3)：301

[2]夏冰.晚期糖基化終產(chǎn)物在糖尿病性動脈粥樣硬化中的臨床病理意義[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(2)：234-236

[3]Yonekura H,Yamamoto Y,Sakurai S,et al.Roles of the receptor for advanced glycation end products in diabetes induced vascular injury[J].Phamacol Sci,2005,97(3)：305-311.

[4]Goldin A,Joshua A,Beckman,et al.Advanced glycation end products：sparking the development of diabetic vascular injury[J].Circulation,2006,114(16)：597-605.

[5]Libby P.Inflammation in atherosclerosis [J].Nature,2007,420(6917)：868-874.

[6]Vlassara H,Fuh H,Donnely T,et al.Advanced glycation end products promote adhesion molecule (VCAM-1,ICAM-1)expression and atheroma formation in normal rabbits[J].Mol Med,2005,1(4)：447-456.

[7]Forbes JM,Yee LT,Thallas V,et al.Advanced glycation end product interventions reduce diabetes-accelerated atherosclerosis[J].Diabetes,2004,53：1813-1823.

[8]曾慶明,張煒寧,周曉,等.2型糖尿病合并高脂血癥患者氧化應(yīng)激狀態(tài)及清化消瘀方干預(yù)作用研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2004,11(7)：579-580.

[9]張煒寧,曾慶明,周曉,等.清化消瘀方對Ⅱ型糖尿病合并高脂血癥患者糖氧化修飾過程的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2004,11(11)：325-326.