鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的體會(huì)

,,

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科,廣西 百色 533000 E-mail：liujin-1983@163.com;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 百色 533000)

鼻咽纖維血管瘤(JNA)又稱男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤,起源于鼻咽部枕骨底部或蝶骨體部及翼突內(nèi)板、上頸椎前部,是一種好發(fā)于青年男性的腫瘤,組織學(xué)上屬于良性腫瘤,但腫瘤中血管豐富,血管壁薄,僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞,且缺乏彈性纖維,平滑肌層不完全或缺如,當(dāng)瘤體一旦發(fā)生感染破潰或損傷后不易收縮,故易發(fā)生嚴(yán)重出血,常常引起嚴(yán)重后果,因此探討合理的手術(shù)方式對(duì)于提高手術(shù)成功率,降低治療風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例住院患者,全部為男性,年齡13～18歲,平均為16.3歲。病程8個(gè)月～3年,平均21.4個(gè)月。均以反復(fù)鼻塞伴反復(fù)發(fā)作性鼻衄而就診,均經(jīng)過鼻內(nèi)鏡檢查及間接鼻咽鏡檢查鼻咽部,可見鼻咽部紅色表面光滑的新生物,其中2例可見腫物表面有顯著血管紋,術(shù)前輕度貧血1例,中度2例,中度貧血患者術(shù)前均適當(dāng)輸血,術(shù)后1例患者輸入濃縮紅細(xì)胞2u。術(shù)前均行鼻竇水平位加冠狀位增強(qiáng)CT、MRI及DSA等檢查,并結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期,均為Ⅰ期,為腫瘤位于鼻咽部及后鼻孔,2例堵塞同側(cè)咽鼓管咽口(見圖1),1例突入對(duì)側(cè)鼻咽部并堵塞同側(cè)后鼻孔及對(duì)側(cè)部分后鼻孔(見圖2)。3例腫物均為帶蒂型。所有病例術(shù)前均未行活檢,術(shù)后病理確診為JNA。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在術(shù)前2天行選擇性血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞(TAE),判定腫瘤供血?jiǎng)用}為同側(cè)上頜動(dòng)脈的分支,對(duì)側(cè)均未發(fā)現(xiàn)交通支,應(yīng)用350～550nm明膠海綿顆粒行超選擇性腫瘤主要供應(yīng)動(dòng)脈栓塞術(shù),栓塞后腫瘤不再顯影,表明栓塞成功。病人采用仰臥位,全身靜脈復(fù)合麻醉,經(jīng)口插管,術(shù)中適當(dāng)控制性降壓,調(diào)節(jié)血壓在10.64/5.32kPa左右。以1%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔黏膜,切除中鼻甲后端,切除鉤突后切開上頜竇后囟,剝離黏膜至蝶腭孔,充分暴露腫瘤蒂部,切開鼻中隔黏骨膜,在骨質(zhì)表面用剝離子向后向外鈍性分離腫瘤附著緣,至腫瘤大部分被分離后,將腫瘤蒂部周圍組織游離,并借助吸引器用電凝充分止血。經(jīng)前鼻孔用鼻息肉圈套器將腫瘤蒂部套入,離斷后用Allis鉗夾住腫物,從前鼻孔取出。檢查創(chuàng)面無腫物殘余后,對(duì)創(chuàng)面充分電凝止血后,創(chuàng)面上覆蓋以生物蛋白膠,并用藻酸鈣輔料填塞術(shù)腔。術(shù)后72h拔出填塞物,常規(guī)予以抗炎止血治療,并于術(shù)后1周予以鼻腔沖洗,術(shù)后第5天起進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查無再次出血及瘤體殘留,術(shù)后第10天予以出院。

2 結(jié)果

3例患者均1次成功完成手術(shù),術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后隨訪8～24個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā),3例患者術(shù)中出血最多為250ml,最少為120ml,術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥,1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)鼻咽部仍可見痂快附著,但無活動(dòng)性出血,半年后復(fù)查痂快已脫落,局部上皮化好,腫瘤無復(fù)發(fā),鼻腔通暢,無鼻腔干燥、鼻衄及頭痛、流涕等。

3 討論

JNA傳統(tǒng)的手術(shù)方式多為硬腭進(jìn)路,手術(shù)創(chuàng)傷大,出血較多且術(shù)野不清晰,近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,為JNA的手術(shù)提供了一個(gè)新的選擇,因其具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小及保護(hù)青少年面骨發(fā)育等優(yōu)勢(shì)。

在行鼻內(nèi)鏡下JNA手術(shù)前,行血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞對(duì)于減少術(shù)中出血,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有非常重要的意義,本組3例病人均術(shù)前行選擇性血管栓塞,術(shù)中出血僅120～250ml,較我科既往未行術(shù)前血管栓塞而經(jīng)硬腭徑路JNA切除術(shù)中出血量(1 600～2 500ml)顯著下降。目前大量文獻(xiàn)顯示了術(shù)前的血管栓塞可以顯著減小術(shù)中出血,布桂林[1]對(duì)17例JNA手術(shù)患者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行血管栓塞后的患者術(shù)中出血量明顯低于未栓塞組。同時(shí)術(shù)中通過單雙極電凝的應(yīng)用,能有效地減少瘤體出血,也有報(bào)道采用激光技術(shù),術(shù)中瘤體出血可以顯著減少[2]。而其他的一些減少術(shù)中出血的方法如控制性低血壓、阻斷頸外動(dòng)脈血流等,效果仍有爭(zhēng)論[3]。

手術(shù)中要求術(shù)者要有熟練的內(nèi)鏡技術(shù),每一個(gè)手術(shù)操作動(dòng)作都要迅速準(zhǔn)確,合理有效,尤其是在術(shù)中出血較多時(shí),更加考驗(yàn)術(shù)者的手術(shù)水平,同時(shí)對(duì)于主刀與助手的配合亦有較高要求[4]。

充分暴露術(shù)野對(duì)于順利進(jìn)行手術(shù)極為重要,采用腎上腺素棉片充分收縮雙側(cè)鼻腔黏膜,可切除中鼻甲后端,必要時(shí)可切除鉤突并開放前后組篩竇,外移中鼻甲,利于暴露嗅裂和后鼻孔,從而獲得較為寬敞的操作空間,從而達(dá)到充分暴露術(shù)野的目的。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)、顱底解剖的進(jìn)步,以及角度鏡和帶角度器械的應(yīng)用,暴露方法、止血手段及影像導(dǎo)航等輔助設(shè)施的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡手術(shù)的范圍由最初的“鼻腔、鼻咽、蝶竇及翼上頜裂以內(nèi)的翼腭窩”發(fā)展到現(xiàn)在的“鼻腔、鼻咽、鼻竇、翼腭窩、上頜竇后壁外側(cè)邊界以內(nèi)的顳下窩”[5]。但是并非所有的JNA均可經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除。對(duì)于有顳下窩極外側(cè)、眶尖或海綿竇侵犯的腫瘤目前應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)的報(bào)道很少,還需要有進(jìn)一步的探討。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,鼻內(nèi)鏡手術(shù)的范圍還將不斷擴(kuò)大,但是我們認(rèn)為還是要根據(jù)具體情況、相關(guān)硬件條件以及手術(shù)者的技術(shù)水平選擇合理的手術(shù)方案。

[1]布桂林.鼻咽纖維血管瘤術(shù)前栓塞的價(jià)值[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(7)：1779-1780.

[2]Eloy P,Watelet JB,Hatert AS,et al.Endonasalendoscopic resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J].Rhinology,2007,45(1)：24-30.

[3]譚放,白浪,陳英子.控制性降壓不能減少鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)中的出血[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(1)：41-42.

[4]Robinson S,Patel N,wormald PJ.Endoscopic management of benign tumors extending into the infratemporal fossa：a two-surgeon transnasal approach[J].Laryngoscope,2005,115(10)：1818-1822.

[5]Onerci M,O?gretmeno?glu O,Yǜ cel T.Juvenile nasopharyngeal angiofibroma：a revised staging system[J].Rhinology,2006,44(1)：39-45.