重癥急性膽管炎手術(shù)治療分析

劉敏

(瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410300)

重癥急性膽管炎(ACST)是一種膽道梗阻合并嚴(yán)重感染而引起感染性休克和全身多功能系統(tǒng)功能衰竭的病癥,為肝膽外科常見(jiàn)的危重疾病,也是死亡率比較高的病癥之一,有報(bào)道指出其病死率高達(dá)30%[1]。此病發(fā)病急,進(jìn)展迅速,危害性大,若得不到及時(shí)的救治,將嚴(yán)重危害患者生命。及時(shí)診斷、全面評(píng)估病情、制定恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?是降低死亡率的關(guān)鍵,而手術(shù)治療被認(rèn)為最有效治療方法之一。我院采用手術(shù)治療ACST,取得比較好的療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院162例行手術(shù)治療的重癥急性膽管炎患者(手術(shù)者)與86例采用非手術(shù)治療患者病例,手術(shù)者中男88例,女74例,平均52.5歲,有既往膽管手術(shù)史的58例(35.80%),合并高血壓、糖尿病等疾病的82例(50.62%);單純膽總管結(jié)石44例、肝內(nèi)膽管結(jié)石51例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石67例。非手術(shù)組中男49例,女37例,平均50.8歲,有既往膽管手術(shù)史的32例(37.21%),合并高血壓、糖尿病等疾病的51例(62.20%),單純膽總管結(jié)石18例、肝內(nèi)膽管結(jié)石29例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石35例。2組患者年齡、性別、既往手術(shù)史、疾病類(lèi)型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合臨床癥狀和醫(yī)學(xué)會(huì)外科會(huì)確定的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],(1)臨床癥狀為腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸;(2)脈搏多于120次/min;(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多于20×109/L;(4)膽汁為膿性,膽管內(nèi)壓力顯著升高;(5)血培養(yǎng)陽(yáng)性。凡出現(xiàn)休克或符合以上指標(biāo)中2項(xiàng)皆可診斷為ACST。

1.3 治療方法

手術(shù)組:根據(jù)患者的實(shí)際病情、身體狀況和病理選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法,本組中采用單純膽囊切除3例;膽囊切除+膽總管切口取石+T管引流106例;膽囊造瘺+膽總管切口取石+T管引流31例;膽總管、空腸吻合術(shù)18例;單純膽囊造瘺4例。術(shù)中抽取92例膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

非手術(shù)組:采用抗生素進(jìn)行保守治療。

1.4 療效評(píng)定

參考并查閱有關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),將治療效果分為:(1)治愈:體溫、脈搏、膽管內(nèi)壓力等恢復(fù)正常,疼痛消失,血培養(yǎng)陰性;(2)顯效:癥狀基本改善,疼痛消失,偶有疼痛感,血培養(yǎng)陰性;(3)有效:癥狀改善明顯,有輕微疼痛;(4)死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療結(jié)果

手術(shù)組總有效率為87.65%,死亡率為12.53%;非手術(shù)組總有效率為62.79%,死亡率為37.21%,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較

2.2 2組患者死因

2組患者死亡病因主要為腎功能、呼吸功能、心功能不全和大出血,具體分布見(jiàn)表2。

表2 2組患者死因分布

2.3 術(shù)中膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

術(shù)中抽取92份進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng),有68份為陽(yáng)性,菌株106株,陽(yáng)性率為73.91%,主要為革蘭氏陰性菌,共71株(66.98%),其中主要為大腸桿菌,共22株,占革蘭氏陰性菌的30.99%，其余35株為革蘭氏陽(yáng)性菌,其中以糞腸球菌為主。

3 討論

3.1 重癥急性膽管炎臨床特點(diǎn)分析

本病起病急驟,病情發(fā)展迅速,在教短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,此病的病死率可達(dá)33.6%,本組手術(shù)組死亡率為12.53%,低于以往的文獻(xiàn)報(bào)道,與手術(shù)技術(shù)的提高和設(shè)備的改進(jìn)有密切關(guān)系,同時(shí)選準(zhǔn)手術(shù)時(shí)機(jī)也是降低死亡率最關(guān)鍵的因素。本組手術(shù)組患者中6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)112例,死亡4例,死亡患者伴有高血壓、冠心病等,術(shù)后因肝、心功能衰竭而死亡,6h后進(jìn)行手術(shù)50例,死亡16例,死因主要是休克糾正困難,合并身體其他病癥,術(shù)后感染,心、腎功能衰竭而死。由此可以看出,時(shí)間就是患者的生命,在臨床治療時(shí),應(yīng)爭(zhēng)取充分的救治時(shí)間,降低死亡率。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

從眾多的文獻(xiàn)中可以看出,死亡率與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有密切關(guān)系,因此合理、科學(xué)、及時(shí)的安排手術(shù),是搶救患者生命的保障。對(duì)于ACST來(lái)說(shuō),一般入院時(shí)病情比較嚴(yán)重,生命體征極為不穩(wěn)定,且大部分伴有休克,一旦處理不及時(shí)或不當(dāng),則有可能加重病情,及時(shí)有效的膽管減壓是緩解和降低死亡率的關(guān)鍵[4]。一般而言,ACST一旦確診,就可安排手術(shù),但在手術(shù)前必須對(duì)合并癥進(jìn)行處理,才能為手術(shù)營(yíng)造最佳的環(huán)境。比如對(duì)于入院時(shí)血壓明顯下降者,首先要糾正電解質(zhì)紊亂、盡快恢復(fù)血容量,并給予合理抗生素進(jìn)行膽管減壓;對(duì)于休克的患者,先糾正休克,待病情穩(wěn)定后再實(shí)施手術(shù);對(duì)于有既往手術(shù)史和老年合并多種器官功能不全的患者,可簡(jiǎn)化術(shù)前準(zhǔn)備和檢查,以免耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 手術(shù)方法選擇

由于ACST病情的特殊性,要求手術(shù)達(dá)到快速、安全、有效、簡(jiǎn)便。因此,為快速有效的緩解膽道梗阻并建立膽汁通道,手術(shù)以膽總管切開(kāi)降壓并以T管引流為主[5]。對(duì)于肝內(nèi)外膽管泥樣結(jié)石無(wú)法徹底清除者,可先切開(kāi)膽總管取出較大結(jié)石,穩(wěn)定病情,再根據(jù)患者病情進(jìn)行二次手術(shù);對(duì)于病情允許的明顯膽管擴(kuò)張患者,且感染較輕的患者,可進(jìn)行膽腸吻合引流術(shù);若膽囊出現(xiàn)壞死穿孔,可進(jìn)行膽囊切除,對(duì)于膽囊切除困難者,可進(jìn)行膽囊造瘺術(shù)。本組中采用單純膽囊切除3例;膽囊切除+膽總管切口取石+T管引流106例;膽囊造瘺+膽總管切口取石+T管引流31例;膽總管、空腸吻合術(shù)18例;單純膽囊造瘺4例。無(wú)論選擇哪種手術(shù)方式,其目的都是為挽救患者生命,降低病死率。

3.4 細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)的意義

手術(shù)的使用是為了盡早解除膽道梗阻,而圍手術(shù)期抗生素的給予有助于治療敗血癥和預(yù)防并發(fā)癥,兩者相輔相成。如今抗生素濫用和不合理應(yīng)用日益泛濫,導(dǎo)致其療效逐步降低,并提高了二重感染率,通過(guò)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),能夠及時(shí)調(diào)整用藥,避免抗生素檔次越用越高所造成的浪費(fèi),起到指導(dǎo)用藥的作用。本組抽取92份進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng),有68份為陽(yáng)性,培養(yǎng)菌株106株,主要為革蘭氏陰性菌,在此基礎(chǔ)上更能科學(xué)用藥。

3.5 治療效果

從本組治療中可以看出,手術(shù)治療組效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療組,而且死亡率也低于非手術(shù)者,因此手術(shù)仍是治療ACST比較理想的選擇。

[1]王曙光,韓本立,王敖川.重癥急性膽管炎并發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭119例防治體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1992,12(6):314.

[2]中華外科雜志編委.肝膽管結(jié)石專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要[J].中華外科雜志,1983,21(6):372～373.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:580.

[4]李秋成.重癥急性膽管炎142例分析治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,6(15):147～148.

[5]黃曙耕.重癥急性膽管炎31例診治體會(huì)[J].臨床合理用藥雜志，2010,3(12):108～109.