彩色多普勒超聲檢測(cè)糖尿病腎病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管情況觀察*

梅 紅 呂少萍 李俊芳 劉衛(wèi)俠

(青島市中心醫(yī)院超聲科，山東 青島 266042； 2.青島市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266042)

糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，通過建立血管通路，延長(zhǎng)患者的生存期，而其中之一的橈動(dòng)脈與鄰近淺表靜脈吻合的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因?yàn)榉祥L(zhǎng)期血液透析所需要的血管通路基本特征而被臨床廣泛使用。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，超過60%的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路功能喪失的原因是血管狹窄導(dǎo)致血液透析不足。為防止自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路功能喪失，近年來，我院采用彩色多普勒超聲檢測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的變化情況，觀察和分析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后數(shù)周血管內(nèi)徑、厚度及血流量的改變，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年2月～2011年2月收治的需要進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者100例，均為首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)，術(shù)前Allen試驗(yàn)均為陰性，其中糖尿病患者50例作為觀察組，非糖尿病患者50例作為對(duì)照組。觀察組男30例，女20例，年齡48～63歲，平均年齡54.3歲，病程3～12年，平均病程5.3年，所有患者均符合《中國(guó)糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組男28例，女22例，年齡47～65歲，平均年齡55.1歲，病程3～15年，平均病程6.2年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2使用儀器 超聲診斷儀為PHILIPS SONOS 7500型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7.5 MHz。

1.3方法 患者仰臥位，使受檢側(cè)肢體靠近檢查者并略外展，充分暴露人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體。先用兩維掃描顯像，檢查供應(yīng)動(dòng)靜脈是否吻合，麻醉成功后在前臂腕上橫行切口長(zhǎng)約3～4 cm，具體根據(jù)動(dòng)靜脈距離而定，解剖并游離橈動(dòng)脈2～4 cm，結(jié)扎分支，避免神經(jīng)損傷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端肝素液沖洗，修剪后上夾備用，用無損傷尼龍線針間斷縫合法做動(dòng)靜脈端端吻合，吻合完畢后松開血管夾，開放血流，測(cè)量供應(yīng)動(dòng)脈及引流靜脈內(nèi)徑，觀察血管壁有否增厚、是否有血栓、管腔是否狹窄及血管周圍有無異?；芈?。術(shù)后要求患者抬高患肢，避免壓迫瘺口處血管，口服頭孢類抗生素3 d，腸溶阿司匹林0.075 g，1次/晚，肌肉注射罌粟堿30 mg,3次/d,注射5～7 d[3]。觀察血流通暢性、有無充盈缺損，測(cè)量吻合口血流量。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)，比較兩組患者術(shù)后1 d、1 w、3 w、4 w及半年動(dòng)靜脈瘺口內(nèi)徑和血流量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)結(jié)果 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)均成功，且血流通暢，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后超聲圖像表現(xiàn)為橈動(dòng)脈內(nèi)為紅色搏動(dòng)性層流，近瘺口處血流加快，阻力降低，瘺口處為五彩鑲嵌血流，頭靜脈呈動(dòng)脈化頻譜。

2.2兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4 w及半年動(dòng)靜脈瘺口內(nèi)徑的變化比較 觀察組瘺口內(nèi)徑術(shù)后1 d、1 w與對(duì)照組相比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3 w、4 w及半年與對(duì)照組相比，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4w及半年動(dòng)靜脈血流量的變化比較 觀察組動(dòng)靜脈血流量術(shù)后1 d、1 w與對(duì)照組相比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3、4 w及半年與對(duì)照組相比，對(duì)照組明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4 w及半年動(dòng)靜脈瘺口內(nèi)徑的變化比較

表2 兩組患者術(shù)后1 d，1、3、4w及半年動(dòng)靜脈血流量變化比較

3 討 論

血液透析是終末期糖尿病腎病治療的重要方法之一。血液透析簡(jiǎn)稱血透，是血液凈化技術(shù)的一種,其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散,將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[4]。內(nèi)瘺是維持血液透析患者最常用的重要血管通路，近年來，為了確保動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功，以及檢測(cè)內(nèi)瘺術(shù)后血管的情況，通常在內(nèi)瘺建立的術(shù)前術(shù)后，對(duì)內(nèi)瘺血管作一個(gè)全面的了解。以往采用傳統(tǒng)的檢查技術(shù)，對(duì)內(nèi)瘺血管的檢查不清晰，不能很好的反應(yīng)患者的血管情況，以致于內(nèi)瘺無法發(fā)揮作用。自彩色多普勒超聲出現(xiàn)后，便迅速被廣泛用于檢測(cè)內(nèi)瘺血管的情況中，并取得了較好的效果，其應(yīng)用程度和實(shí)用程度均較傳統(tǒng)手段先進(jìn)、方便、快捷。彩色多普勒超聲檢查的原理是在傳統(tǒng)的多普勒技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)血細(xì)胞和探頭之間相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的頻移信號(hào)加以彩色編碼從而對(duì)血流進(jìn)行顯像，并且高頻探頭探測(cè)表淺血管，檢測(cè)低速血流，敏感度極高，是一種無創(chuàng)性、無輻射且可重復(fù)的檢測(cè)技術(shù)，通過系統(tǒng)內(nèi)的公式自動(dòng)計(jì)算出各種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)數(shù)據(jù)，包括：血管內(nèi)徑、走行，動(dòng)靜脈中膜的情況，靜脈的擴(kuò)展能力及血管的通暢情況等，對(duì)術(shù)后超聲測(cè)量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的低限值有了具體的量化指標(biāo)，有助于臨床的檢測(cè)和分析[5-6]。彩色多普勒超聲在內(nèi)瘺血管的探查中主要有以下幾點(diǎn)作用：①在行內(nèi)瘺術(shù)前充分了解患者血管走行、管徑，彩色血流顯像充盈情況，血流量及速度和頻譜形態(tài)；②可以判斷血管異常，橈動(dòng)脈走行異常，走行靠正中或位置較深，以及血管類疾病，例如動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜粥樣硬化，血管內(nèi)徑變細(xì)，血流速度降低；③術(shù)后可以判斷動(dòng)靜脈的吻合情況，血管內(nèi)徑、流速、流量的變化。此外，彩色多普勒超聲是檢測(cè)終末期腎病患者人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路的有效手段，如出現(xiàn)并發(fā)癥適當(dāng)處理可延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間。當(dāng)內(nèi)瘺形成后，通常會(huì)因血流量明顯增大，血管順應(yīng)性下降，而容易出現(xiàn)并發(fā)癥，此時(shí)，使用彩色多普勒超聲檢測(cè)血液透析血管通路有很大的實(shí)用價(jià)值[7]。彩色多普勒超聲分辨率高，能清晰地顯示血管二維結(jié)構(gòu)，并可應(yīng)用脈沖多普勒技術(shù)及彩色多普勒血流顯像，來定量檢測(cè)患者體內(nèi)內(nèi)瘺血流參數(shù)，還可以在建立血管通路前仔細(xì)了解動(dòng)靜脈解剖，對(duì)血管質(zhì)量進(jìn)行分析，有效地選擇功能良好的血管，避免透析中低血壓的發(fā)生，降低內(nèi)瘺血管手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。彩色多普勒超聲這種快捷、方便、無創(chuàng)傷的檢查手段，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的探查中發(fā)揮非常重要的作用，對(duì)提高內(nèi)瘺手術(shù)的成功率和穿刺的成功率有著重要的作用。但是，由于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果受聲速或血流方向夾角等多方面的影響，因此，要求超聲工作者或臨床醫(yī)師要結(jié)合患者的臨床病歷和癥狀做出正確的評(píng)價(jià)[8]。

在本研究中，兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)均成功，且血流通暢，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后超聲圖像表現(xiàn)為橈動(dòng)脈內(nèi)為紅色搏動(dòng)性層流，近瘺口處血流加快，阻力降低，瘺口處為五彩鑲嵌血流，頭靜脈呈動(dòng)脈化頻譜；觀察組瘺口內(nèi)徑術(shù)后1 d、1 w與對(duì)照組相比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3、4 w及半年與對(duì)照組相比，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組動(dòng)靜脈血流量術(shù)后1d、1w與對(duì)照組相比，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3、4 w及半年與對(duì)照組相比，對(duì)照組明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此研究結(jié)果與冉虹、謝波等研究結(jié)果相同[9]，發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口血管內(nèi)徑和血流速度均于術(shù)后當(dāng)日即見猛增，術(shù)后第3周起開始穩(wěn)定，術(shù)后血管壁厚度的增加比較緩慢，也于第3周開始穩(wěn)定，瘺口內(nèi)徑一直相當(dāng)穩(wěn)定，提示糖尿病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)期較非糖尿病患者更長(zhǎng)，分析發(fā)現(xiàn)糖尿病患者本身對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響主要有以下原因：①感染因素增多，由于糖尿病患者通?；加胁l(fā)癥等多種疾病，機(jī)體能力下降，體內(nèi)血細(xì)胞活性降低，抗感染的能力也隨之下降，因此一旦出現(xiàn)感染因素，糖尿病患者便容易感染；②免疫功能下降，糖尿病患者本身承載著較大的疾病，加之行內(nèi)瘺術(shù)后，患者的免疫功能更加下降，而使傷口的愈合能力也隨之下降；③糖尿病患者組織修復(fù)能力減退，這是指糖尿病患者的血管病變使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)出現(xiàn)障礙，降低局部組織的修復(fù)能力，因血糖升高導(dǎo)致細(xì)胞的代謝異常，傷口處纖維細(xì)胞功能減退，上皮增生時(shí)膠原沉積減少，傷口的抗張強(qiáng)度不足，當(dāng)傷口愈合時(shí)，缺少一種來自血小板的生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致傷口愈合延期[10]。由于以上幾點(diǎn)原因，糖尿病患者的瘺口口徑與血流量在同期內(nèi)達(dá)不到與非糖尿病患者相同的水平，內(nèi)瘺血管的建立也隨之比非糖尿病患者更長(zhǎng)，其發(fā)揮功能作用也就更慢?？傊?，彩色多普勒超聲檢測(cè)糖尿病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口內(nèi)徑和血流量均小于非糖尿病患者，提示在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后糖尿病患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管建立和成熟時(shí)期較非糖尿病患者更長(zhǎng)，是臨床值得注意的問題。

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