階段化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法初步探討

潘麗萍，楊桂鮮，李建美，李 玉

（昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

某院近年來承擔(dān)的教學(xué)、實(shí)習(xí)任務(wù)不斷增多，如何在繁重的臨床任務(wù)以外以較小的成本取得較大的教學(xué)效果是值得探討的。本研究在借鑒既往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和吸收國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)、學(xué)習(xí)方法的基礎(chǔ)上[1]，對(duì)階段化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法進(jìn)行了探討，并建立了一整套適合該院、該校情況的教學(xué)方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年及 2008年（2007屆及2008屆）進(jìn)入該院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)、實(shí)習(xí)12個(gè)月的昆明醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科生共120人作為研究對(duì)象，年齡19.5歲～23.5歲，男生53人，女生67人。研究起始時(shí)間為2007年12月至2009年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 方法

本研究對(duì)醫(yī)學(xué)生從教學(xué)到臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行分階段規(guī)范化培訓(xùn)，具體如下。

第一階段規(guī)范化授課。本研究組結(jié)合昆明醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)工作要求，選擇教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、教學(xué)、專業(yè)學(xué)術(shù)水平高、臨床操作技術(shù)嫻熟的中、高級(jí)職稱教師或醫(yī)師，以臨床實(shí)際和使用教材為模板，遵循理論聯(lián)系實(shí)際的原則，注重教育心理學(xué)的應(yīng)用，嚴(yán)格執(zhí)行試講制度、集體備課制度。

試講制度：為了加強(qiáng)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，包括教學(xué)意識(shí)、教學(xué)方法、教學(xué)理論和教學(xué)技能培訓(xùn)，強(qiáng)化教學(xué)質(zhì)量的核查、督導(dǎo)和考核，提高教學(xué)質(zhì)量。各科室對(duì)年輕醫(yī)師在參加教學(xué)工作之前進(jìn)行一對(duì)一的“導(dǎo)師制”輔導(dǎo)，委派有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)年輕醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，年輕醫(yī)師必須先聽指導(dǎo)老師的大課、帶教及教學(xué)查房，然后在科室內(nèi)部進(jìn)行試講，合格后推薦到教研室。教研室每學(xué)期安排2次～3次試講，由內(nèi)科系統(tǒng)各專業(yè)科主任、教學(xué)秘書及教學(xué)管理科領(lǐng)導(dǎo)對(duì)年輕醫(yī)師試講進(jìn)行考評(píng)，實(shí)行現(xiàn)場打分和評(píng)議，考評(píng)合格、達(dá)到教學(xué)要求者才能承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。

集體備課制度：為了規(guī)范教學(xué)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高理論授課質(zhì)量。各科室教學(xué)負(fù)責(zé)人每學(xué)期組織本科室全體教學(xué)人員集體備課1次～2次，各科根據(jù)教學(xué)大綱要求和課程安排，總結(jié)上學(xué)期教學(xué)的優(yōu)劣情況，交流教案、多媒體課件，強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)、對(duì)教學(xué)形式以及教學(xué)難易程度等方面進(jìn)行探討，授課內(nèi)容要按照?qǐng)D文并茂、聲像齊全、簡明扼要、突出重點(diǎn)的原則上進(jìn)行創(chuàng)新，編寫規(guī)范化講稿，建立多媒體課件庫，并根據(jù)學(xué)科的進(jìn)展情況適時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充、修改。

第二階段臨床培訓(xùn)前的準(zhǔn)備。各臨床科室針對(duì)本科室特點(diǎn)結(jié)合學(xué)校實(shí)習(xí)要求，制定實(shí)習(xí)目的與實(shí)習(xí)要求，內(nèi)容包括應(yīng)掌握的病種、操作、診療技術(shù)和常用藥物等。在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)院進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，由教學(xué)管理科組織醫(yī)學(xué)生就各科室實(shí)習(xí)目的與實(shí)習(xí)要求、醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度、醫(yī)療文件撰寫、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)回避等知識(shí)進(jìn)行院前教育，并進(jìn)行摸底測驗(yàn)。

第四階段實(shí)習(xí)后期考核。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)后期，由教研室統(tǒng)一考核，根據(jù)實(shí)習(xí)目的、要求，從理論知識(shí)、臨床技能、臨床操作三方面模擬職業(yè)醫(yī)師考試來考核學(xué)生，做到導(dǎo)師把關(guān)，專人負(fù)責(zé)，量化細(xì)化考核指標(biāo)，使每個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)生成為醫(yī)德良好、業(yè)務(wù)合格，具有一定處理臨床常見多發(fā)病及一些多見危急重癥診斷處置能力的臨床醫(yī)生。

1.2.2 觀察指標(biāo)

培訓(xùn)后入選學(xué)生與前兩屆實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行成績比較，并對(duì)入選學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，了解醫(yī)學(xué)生對(duì)“雙導(dǎo)師”教學(xué)法的滿意程度，比較入選學(xué)生實(shí)行二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)前后體格檢查問題發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.1軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2008年及2009年底學(xué)年實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)入選醫(yī)學(xué)生進(jìn)行內(nèi)科理論、生產(chǎn)實(shí)習(xí)考試，將考試平均成績分別與2006年及 2007年底學(xué)年實(shí)習(xí)結(jié)束的醫(yī)學(xué)生考試平均成績進(jìn)行比較分析。并采用自制問卷對(duì)本研究內(nèi)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，了解醫(yī)學(xué)生對(duì)“雙導(dǎo)師”教學(xué)法的滿意程度。

2.1 與前兩屆醫(yī)學(xué)生成績對(duì)比

研究組醫(yī)學(xué)生的出科考試成績、內(nèi)科理論、生產(chǎn)實(shí)習(xí)考試平均成績均顯著高于前兩屆學(xué)生（P＜0.05），詳見表1。

表1 四屆醫(yī)學(xué)生出科考試、內(nèi)科理論、生產(chǎn)實(shí)習(xí)平均分比較(±S)

表1 四屆醫(yī)學(xué)生出科考試、內(nèi)科理論、生產(chǎn)實(shí)習(xí)平均分比較(±S)

注：△2008屆與2006屆相比，P＜0.05；★2008屆與2007屆相比， P＜0.05；﹟2009屆與2006屆相比，P＜0.05；*2009屆與2007屆相比，P＜0.05。

分 組 出科考試 內(nèi)科理論 生產(chǎn)實(shí)習(xí)平均成績（分）2006屆 79.11±13.45 76.15±11.83 84.36±15.26 2007屆 81.21±15.63 76.97±14.26 85.01±16.11 2008屆 90.15±14.12 86.54±15.38 92.58±15.42 2009屆 91.03±17.24 87.19±16.14 93.02±17.82 q值6.16△5.13★6.98﹟6.24*6.43△5.97★6.68﹟6.52*4.65△4.25★5.32﹟5.07*

2.2 對(duì)學(xué)生進(jìn)行自制問卷調(diào)查

問卷調(diào)查顯示，全體醫(yī)學(xué)生對(duì)“雙導(dǎo)師”教學(xué)法表示贊成，82.5 %的學(xué)生認(rèn)為一導(dǎo)、二導(dǎo)的職責(zé)有差別，17.5%認(rèn)為沒有差別，兩者比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=101.400，P＜0.05）；87.5%的學(xué)生認(rèn)為雙導(dǎo)師對(duì)實(shí)踐能力的培養(yǎng)有幫助，12.5%認(rèn)為沒有幫助，兩者比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=135.000，P＜0.05）,詳見表2。

2.3 實(shí)行二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)前后比較

實(shí)行二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)前后學(xué)生體格檢查的各種問題發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)行二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)后體格檢查問題發(fā)生率較前降低；二級(jí)導(dǎo)師未帶教前，醫(yī)學(xué)生常見體格檢查問題依次是：①操作不規(guī)范；②順序不對(duì)；③缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；④操作不熟練。二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)后常見體格檢查問題是：操作不熟練和缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，詳見表3。

表2 2008、2009屆醫(yī)學(xué)生對(duì)雙導(dǎo)師教學(xué)法的一般看法

表3 實(shí)行二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)前后體格檢查問題發(fā)生率比較

3 討論

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中承上啟下的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[2]，醫(yī)學(xué)生必須用好所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)來理解、認(rèn)識(shí)具體的每一種疾病，把書本上的理論知識(shí)運(yùn)用到疾病診療的實(shí)踐中，成為能夠運(yùn)用臨床思維分析和解決問題、能夠進(jìn)行自我學(xué)習(xí)的合格醫(yī)學(xué)生，完成從一個(gè)醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。為了更好的完成這個(gè)任務(wù)，本研究對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行四個(gè)階段的培訓(xùn)。第一階段為規(guī)范化授課：通過試講制使年輕醫(yī)生的臨床教學(xué)能力得到快速提高；集體備課使各帶教醫(yī)生相互溝通、相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短，在教學(xué)意識(shí)、形式、內(nèi)容、授課難易程度等方面達(dá)成共識(shí)，編寫的規(guī)范化講稿和統(tǒng)一的多媒體課件庫，創(chuàng)造了規(guī)范、連貫、相對(duì)統(tǒng)一的教學(xué)模式，有利于學(xué)生接受并提高學(xué)習(xí)效率。第二階段為臨床培訓(xùn)前準(zhǔn)備：在進(jìn)入科室進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前，讓學(xué)生了解醫(yī)院各種規(guī)章制定，熟悉醫(yī)療文件撰寫、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)回避，明確每一個(gè)科室實(shí)習(xí)目的，使學(xué)生能很快適應(yīng)醫(yī)院工作方法并有計(jì)劃有目標(biāo)的進(jìn)行學(xué)習(xí)。第三階段是臨床培訓(xùn)：內(nèi)科臨床教學(xué)中，體格檢查是醫(yī)學(xué)生的基本功，也是所有醫(yī)學(xué)生感覺最為困難的一個(gè)環(huán)節(jié)。從研究中看出，以往采用一位醫(yī)師對(duì)一群學(xué)生的教學(xué)方法，由于學(xué)生多、病例少，注意力難以集中，學(xué)習(xí)不認(rèn)真，出現(xiàn)在體格檢查中出現(xiàn)操作不規(guī)范、順序不對(duì)和缺、漏項(xiàng)的情況。由于一線帶教老師不得不應(yīng)對(duì)繁忙的臨床工作，沒有更多的時(shí)間指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生練習(xí)操作，且?guī)Ы?、示教病例僅局限于本科室病人，所以醫(yī)學(xué)生獲得臨床技能操作的機(jī)會(huì)極少。通過設(shè)立“雙導(dǎo)師”責(zé)任制[3～4]，醫(yī)學(xué)生先相互進(jìn)行規(guī)范的體格檢查，熟練后由二級(jí)導(dǎo)師帶到內(nèi)科各個(gè)科室，挑選出常見典型病例進(jìn)行體格檢查。二級(jí)導(dǎo)師在臨床科室威望較高，與病人溝通能力強(qiáng)，可以在整個(gè)大內(nèi)科甚至全院尋找需要示范的病人，提供更多需要胸穿、腹穿、骨髓穿刺的病例給醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)體技能操作，顯著提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)際操作水平和自信心。二級(jí)導(dǎo)師精湛的操作、熟練的溝通技巧和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，能潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)風(fēng)，使醫(yī)學(xué)生樹立良好醫(yī)德品質(zhì)和基本的醫(yī)務(wù)人生觀。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)遇到的各種問題在二級(jí)導(dǎo)師這里可以得到圓滿地解決。二級(jí)導(dǎo)師責(zé)任制，通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，增加醫(yī)學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)和更多典型病例診治經(jīng)過，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，豐富教學(xué)內(nèi)容，增加教學(xué)的針對(duì)性與主動(dòng)性，提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)自信心和學(xué)習(xí)能力，顯著提高學(xué)習(xí)成績、應(yīng)試能力及以后的工作能力。

本研究入選實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查顯示全體醫(yī)學(xué)生對(duì)“雙導(dǎo)師”教學(xué)法表示贊成，大部分學(xué)生認(rèn)為一導(dǎo)、二導(dǎo)的職責(zé)有差別，對(duì)實(shí)踐能力的培養(yǎng)有幫助，提示一導(dǎo)、二導(dǎo)分工合作，能提高學(xué)生的實(shí)踐能力；實(shí)行二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)前后學(xué)生體格檢查的各種問題發(fā)生率比較顯示培訓(xùn)后學(xué)生的體格檢查問題發(fā)生率較前降低，說明實(shí)行二級(jí)導(dǎo)師培訓(xùn)能提高學(xué)生體格檢查操作的規(guī)范程度、熟練程度。本研究開展的階段化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法，能培養(yǎng)年輕醫(yī)師的臨床教學(xué)能力，加強(qiáng)帶教教師的責(zé)任心，提高學(xué)生分析問題、解決問題及應(yīng)試的能力，值得在臨床教學(xué)工作中推廣應(yīng)用。

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