老年VAP嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌感染及耐藥性分析

吳麗麗,沈世恩,魏凌云,葉友仙,于小妹

近年來(lái)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌引起的醫(yī)院感染日益增多。已受到臨床的廣泛重視。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌是一種革蘭陰性需氧非發(fā)酵菌,廣泛存在于自然界,可以從人的咽部、糞便、痰液中分離,是一種條件致病菌。又因抗生素的應(yīng)用和創(chuàng)傷性治療的開(kāi)展,該菌的分離率不斷增加,其致病性與其彈性蛋白酶、脂酶、溶血素等有關(guān)。危重患者的救治中,呼吸機(jī)是呼吸衰竭患者強(qiáng)有力的呼吸支持手段,隨著機(jī)械通氣的日益普遍,伴隨的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)也日趨增多,對(duì)于如何防止和減少VAP的發(fā)生,越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。老年機(jī)械通氣患者更易發(fā)生VAP,多為耐藥菌感染,病死率高,危害性大,為降低老年患者VAP的病死率,提高臨床對(duì)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌防治水平。我們對(duì)2005年6月-2009年5月本院病房使用呼吸機(jī)的老年患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè),以了解SMA感染及耐藥性情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2005年6月-2009年5月我院病房所有插管后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療老年患者的臨床病歷資料161例,發(fā)生VAP病例及耐藥性的分析。

1.2 診斷 VAP診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》,VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為:使用機(jī)械通氣(MV)48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)攝X線胸片,可見(jiàn)出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影,肺部實(shí)變體癥和(或)可聞及濕羅音,同時(shí)具備下列條件之一:外周血WBC>10.0×109/L;T>37.5℃;呼吸道有膿性分泌物;從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.3 病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn) 采集161例病例機(jī)械通氣后每2～3d用一次性無(wú)菌吸痰管經(jīng)人工氣道吸取氣道深部分泌物,吸出的分泌物先做涂片顯微鏡檢查,若為合格的痰標(biāo)本:鱗狀上皮細(xì)<10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野,或者兩者比例<1∶25,即進(jìn)行定量細(xì)菌培養(yǎng),診斷標(biāo)準(zhǔn)以105cfu/mL作為界限值,藥敏測(cè)試用紙片擴(kuò)散法,判斷根據(jù)美國(guó)NCCLS1999年標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。每w質(zhì)量控制均在控。

2 結(jié) 果

2.1 SMA合并感染菌分布及構(gòu)成比 收集2005年6月-2009年5月我院病房所有插管后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療老年患者的臨床病歷資料161例,發(fā)生VAP 82例(占50.93%),從氣導(dǎo)分泌物檢出30株嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,2種以上細(xì)菌合并感染28例 ,見(jiàn)表1。

表1 老年VAP氣道分泌物30株SAM合并感染28例分布及構(gòu)成比

2.2 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 本資料中30株嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,本菌對(duì)不同抗生素耐藥性相差很大,對(duì)氨芐西林全耐;對(duì)亞胺培南、美羅培南、氨曲南、頭孢唑啉高度耐藥>93%;對(duì)阿米卡星、慶大霉素耐藥率>73%;對(duì)頭胞吡肟,頭胞他啶,頭胞噻肟耐藥率>=50%;對(duì)左氧氟沙星,環(huán)丙沙星耐藥率接近50%;對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明耐藥率較低<17%。SMA對(duì)常用抗菌藥物呈多重耐藥。詳見(jiàn)表2。

表2 老年VAP感染30株嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

3.1 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌(SMA),是寡養(yǎng)單胞菌屬唯一成員,是重要的醫(yī)院感染菌。近年來(lái)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的分離率逐漸升高,尤其是在老年VAP病人中發(fā)病率較高,大多數(shù)患者存在混合感染,本資料顯示主要混合菌為鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。由于SMA具有滲透屏障、外流系統(tǒng)以及變異迅速等多種耐藥機(jī)制,對(duì)多種抗生素天然耐藥,因此治療相當(dāng)困難。在老年VAP中對(duì)SMA所致感染采取合理的治療策略尤其重要。

3.2 現(xiàn)已證實(shí) SMA產(chǎn)生兩種內(nèi)酰胺酶L1和L2[1]。臨床上使用頭孢類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)抗生素后,會(huì)迅速誘導(dǎo)SMA產(chǎn)生此兩種酶。L1為3型金屬β-內(nèi)酰胺酶,因其是一種金屬酶,故又被稱(chēng)為碳青霉烯酶,酶抑制劑克拉維酸不能抑制其活性,它主要水解碳青霉烯類(lèi)抗生素,因此該菌表現(xiàn)為對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素天然耐藥,本資料顯示亞胺培能,美羅培南耐藥率達(dá)96.67%,亦證實(shí)這一點(diǎn)。作為對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素天然耐藥的SMA,它所致的重癥感染給臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)了極大的困難。另外該菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥除與細(xì)菌外膜通透性低外,主要是由于其可產(chǎn)生L2型內(nèi)酰胺酶即頭孢菌素酶所致。L2型內(nèi)酰胺酶屬β-內(nèi)酰胺酶2e型,能水解青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)抗生素,克拉維酸可抑制其活性;L2型內(nèi)酰胺酶還可水解氨曲南使其耐藥。在本資料中頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率均>50%;表明這幾類(lèi)抗生素已不能用于SMA感染的治療。因克拉維酸等酶抑制劑可抑制L2型內(nèi)酰胺酶的活性,據(jù)此特點(diǎn)臨床上對(duì)SMA感染我們經(jīng)常使用加酶抑制劑的復(fù)合抗生素,如對(duì)4種酶抑制劑復(fù)合制劑的抗菌活性依次是頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦。在本資料中,頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦表現(xiàn)為較高的抗菌活性,耐藥率僅為10.00%、16.67%;而替卡西林/克拉維酸的耐藥率為43.33%、氨芐西林/舒巴坦耐藥率46.67%,亦支持這一點(diǎn),臨床上也取得了一定的治療效果。該菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥,如阿米卡星、慶大霉素耐藥率>73%,主要由水解氨基糖苷類(lèi)抗生素的天然修飾酶引起該菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥,它能夠?qū)被擒疹?lèi)抗生素游離的氨基乙?；?將游離的羥基磷酸化、核苷化,由此導(dǎo)致抗生素失去活性;也可能與該菌染色體上存在aac(6′)Iz基因,以及該菌細(xì)胞壁的脂多糖結(jié)構(gòu)改變有一定關(guān)系;還可能與外膜蛋白通透性改變有關(guān)[1-2]。根據(jù)其耐藥機(jī)制,且臨床實(shí)際使用療效與體外培養(yǎng)結(jié)果存在差異,老年腎功能較差,故臨床治療老年患者仍不建議采用此類(lèi)抗生素[3]。對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗生素如左氧氟沙星,環(huán)丙沙星耐藥率40.00%,46.67%,表明有近半數(shù)菌株已耐藥,對(duì)其產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制尚不十分明了,可能與SMA的滲透屏障、外流系統(tǒng)以及變異迅速等有關(guān),也可能由于靶位旋轉(zhuǎn)酶Ⅱ基因(gyrA,gyrB)和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ基因(parC,parD)的突變所致[4]。但此類(lèi)藥物仍然是抗SMA感染的較有效抗生素,在臨床治療中可獲得較好的治療效果。從本資料看,復(fù)方新諾明對(duì)SMA具有很好的抗菌活性,原因可能是目前該藥僅有口服制劑,臨床上很少使用該藥,減少了其耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.3 研究表明,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的耐藥機(jī)制不僅僅是由于金屬酶的存在,其對(duì)多種抗菌藥物和一些消毒劑表現(xiàn)出的抗性可能還與外膜滲透屏障、外排泵系統(tǒng)、各種酶類(lèi)及靶位的迅速突變有關(guān)[5]。SmeDEF外排泵是嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌重要的與耐藥有關(guān)的外排泵系統(tǒng)之一,它外排喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等結(jié)構(gòu)相關(guān)的抗菌藥物[5]。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌能吸納多種耐藥機(jī)制,如可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶,如青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶以及氨基糖苷類(lèi)修飾酶等,臨床使用頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)等藥物后,會(huì)迅速誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生這些酶。耐藥基因之所以能相互傳播主要是通過(guò)細(xì)菌間遺傳物質(zhì)的互換,如質(zhì)粒、整合子、轉(zhuǎn)座子等。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),整合子能攜帶多藥耐藥基因在細(xì)菌間傳播,并將其整合到細(xì)菌的染色體基因組中,隨著染色體的復(fù)制而世代延傳,并且能以復(fù)制轉(zhuǎn)座子形式外傳其他菌種[6-7]。這種形式可能是醫(yī)院內(nèi)多種獲得性耐藥菌株產(chǎn)生多藥高度耐藥的主要機(jī)制。

3.4 綜上所述,本菌對(duì)多種抗生素耐藥,包括氨基糖苷類(lèi),大環(huán)內(nèi)脂類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi),對(duì)碳青霉烯類(lèi)天然耐藥,但對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥性相對(duì)較低,對(duì)加酶抑制劑抗生素、復(fù)方新諾明耐藥率低。臨床高度懷疑存在SMA感染時(shí),不宜使用碳青霉烯類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)藥物,大環(huán)內(nèi)脂類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。在細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前,可經(jīng)驗(yàn)性的選用復(fù)方新諾明,加酶抑制劑抗生素如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療,也可聯(lián)合選用氟喹諾酮類(lèi)抗生素如左氧氟沙星,環(huán)丙沙星。臨床用藥時(shí)應(yīng)該注意:嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)多種抗生素的耐藥性可能與地域性差異、用藥習(xí)慣和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。分析老年VAP感染該菌的原因:(1)患者住院時(shí)間長(zhǎng)。(2)在氣管插管內(nèi)壁上容易形成細(xì)菌生物被膜,使細(xì)菌易于逃避抗菌藥物。(3)這類(lèi)患者病情重,免疫功能低下,接受廣譜抗菌藥物治療機(jī)會(huì)多且時(shí)間長(zhǎng),容易造成菌群失調(diào)。

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