經(jīng)皮加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折38例臨床療效分析

顧家燁，周正明，莊 彥，黃國偉，吳曉東，殷小軍，楊惠光

股骨粗隆間骨折易發(fā)于老年人，發(fā)病率也隨老年人口所占比例的日趨增加而明顯升高，且多合并各種不同程度的內(nèi)科疾病。盡快地處理股骨粗隆間骨折對(duì)于減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長生命有重要作用［1］。2008年3月～2010年1月我院應(yīng)用經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)技術(shù)對(duì)38例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，治療效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組38例，男性18例，女性20例;年齡65～85歲，平均76歲。32例合并內(nèi)科疾病，其中高血壓16例，糖尿病10例，既合并高血壓又合并糖尿病4例，腦梗死后遺癥1例，帕金森病1例。均為Evans分型Ⅰ型。

2 PCCP內(nèi)固定系統(tǒng)

PCCP鋼板是由Gotfried［1］研發(fā)的一種針對(duì)股骨粗隆間骨折的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其以微創(chuàng)為理念，不暴露骨折部位。采用1塊長125mm，寬17mm的鋼板，其遠(yuǎn)端為斜行面，坡度45°，厚度5mm，可利用這個(gè)坡度剝離股骨外側(cè)軟組織;近端部分厚10mm，有2個(gè)斜行股骨頸螺釘孔，其下有3個(gè)股骨干螺釘孔。2枚股骨頸螺釘，長90～140mm，直徑7mm;頭頸套向長50mm，直徑9.3mm(見圖1)。

圖1 PCCP內(nèi)固定系統(tǒng)

3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后均予患肢皮牽引，完善體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備2～4天后手術(shù)。糖尿病患者空腹血糖控制在8.5mmol/L以下，高血壓患者血壓控制在160/90mmHg以下。

4 手術(shù)治療

患者腰麻成功后取平臥位。C型臂X線機(jī)透視下骨折閉合復(fù)位滿意后在股骨大粗隆部位作長2～3cm切口，分離軟組織直至股骨，插入連接導(dǎo)入器的鋼板，沿股骨干外側(cè)向遠(yuǎn)端滑動(dòng);透視下檢查鋼板正側(cè)位均處于正確位置后作第2個(gè)切口，長3～4cm，插入經(jīng)皮鉤將鋼板固定在股骨上。通過手柄最下方的斜行孔插入頸部導(dǎo)針套筒，鉆入導(dǎo)向針，透視下其前后位圖像位于股骨矩的基底部上方2～3cm，側(cè)位相位于股骨頸中部1/3區(qū)域內(nèi)，測(cè)量股骨頸螺釘長度后通過套筒鉆孔，沿導(dǎo)針引導(dǎo)方向擰入股骨頸螺釘直至股骨頭軟骨下方。此時(shí)骨折端會(huì)有所加壓。去除股骨頸套筒，在第2個(gè)切口內(nèi)使用另1套套筒和鉆頭進(jìn)行鉆孔，先打入近端和遠(yuǎn)端螺釘，最后打中間的1枚。同法放置第2枚股骨頸螺釘，松掉并去除手柄。常規(guī)沖洗切口并縫合。因術(shù)中出血較少，軟組織損傷輕微，38例均未放置引流。

5 術(shù)后處理

術(shù)后所有病人應(yīng)用抗生素72小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天可囑患者坐起，行股四頭肌等長收縮、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉或持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練機(jī)(CPM)輔助鍛煉盡快恢復(fù)下肢關(guān)節(jié)功能。輸液停止后鼓勵(lì)患者囑雙拐下地活動(dòng)，患肢暫不負(fù)重(1例腦梗死后遺癥患者及1例帕金森病患者囑其床上鍛煉)。內(nèi)科疾病繼續(xù)控制。術(shù)后2周拆線，1個(gè)月后允許部分負(fù)重，出院后定期隨訪，術(shù)后、3、6、12、20 個(gè)月拍攝X片評(píng)估骨折愈合效果，并于術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能情況。

6 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間;(2)X線透視時(shí)間;(3)切口大小;(4)術(shù)中出血量;(5)術(shù)后疼痛情況;(6)術(shù)后X線骨愈合時(shí)間;(7)術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。

結(jié) 果

本組38例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均12.8個(gè)月。手術(shù)時(shí)間平均50分鐘(30～70分鐘);X線透視時(shí)間平均50.2秒(40～80秒);切口近端2～3cm，遠(yuǎn)端3～4cm;術(shù)中出血量平均75ml(45～150ml);術(shù)后48小時(shí)疼痛按疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS):輕度疼痛23例(60.5%)，中度疼痛15例(39.5%)，口服塞來昔布可緩解。術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)36例(94.7%)X線片示骨折愈合，30例可完全負(fù)重行走，2例(1例為帕金森病，另1例為腦梗死后遺癥患者)未愈合，此2例至5個(gè)月隨訪X線片示骨折愈合。髖關(guān)節(jié)功能情況參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］:優(yōu)28例(90～93分)，較好10例(80～87分)。本組病例未出現(xiàn)傷口感染，無骨不連、深靜脈血栓形成、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂、退釘、切割、股骨頭壞死、骨質(zhì)塌陷或螺釘穿透現(xiàn)象發(fā)生，典型病例見圖2。

a．術(shù)前X線片右側(cè)股骨粗隆間骨折

圖2 患者，男性，78歲。摔傷致右側(cè)股骨粗隆間骨折

討 論

隨著社會(huì)步入老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率升高明顯，長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥使生活質(zhì)量顯著降低。因此，對(duì)股骨粗隆間骨折均提倡早期手術(shù)。以往采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折是應(yīng)用最多的技術(shù)［3］，但隨著研究的深入，其缺點(diǎn)也慢慢顯露出來，如手術(shù)時(shí)間長、失血量多、軟組織損傷大，尤其是高齡患者恢復(fù)時(shí)間明顯延長。近幾年來，骨科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，PCCP即是其中的一種，其設(shè)計(jì)者Gotfried等［4］對(duì)PCCP的生物力學(xué)研究后證實(shí)其可達(dá)到DHS同樣的效果，且在抗軸向力和抗扭轉(zhuǎn)力方面要優(yōu)于DHS。因此，術(shù)后患者早期的活動(dòng)可以對(duì)骨折端有加壓作用，且由于PCCP中應(yīng)用2枚股骨頸螺釘，在抗扭力穩(wěn)定的情況下，骨折端能夠很順利地完成加壓，減少了骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，其旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性也能夠有效地防止股骨頸螺釘對(duì)股骨頭的切割。本組病例中均未見到切割的現(xiàn)象。此外，股骨粗隆間骨折患者多數(shù)為老年人，骨折愈合能力較弱，術(shù)中盡可能地保護(hù)骨的生長能力就顯得尤為重要［5］。PCCP設(shè)計(jì)中的這2枚小直徑股骨頸螺釘對(duì)于股骨外側(cè)壁的破壞較小，較好地保留了外側(cè)壁對(duì)骨折塊壓縮的支撐作用，減少了骨折塌陷的可能性。本組均未發(fā)現(xiàn)骨折塌陷。

PCCP的置入無需暴露骨折端，由微創(chuàng)切口插入，能夠很好地保護(hù)骨折局部周圍軟組織，不但為骨折的愈合創(chuàng)造了有利條件，也使得術(shù)后患者的疼痛程度降低，使其能夠很好地配合術(shù)后的功能鍛煉，盡快恢復(fù)下肢功能，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。這對(duì)于目前需要承擔(dān)日益高昂醫(yī)療費(fèi)用的患者和醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說更有積極的意義。

本組中手術(shù)平均時(shí)間、X線透視時(shí)間、術(shù)中平均失血量、切口大小、X線骨折愈合時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況均與國內(nèi)外學(xué)者［6－7］結(jié)果相似。表明PCCP是治療股骨粗隆間骨折特別是合并其他內(nèi)科疾病患者的一種理想選擇。PCCP技術(shù)作為創(chuàng)傷外科微創(chuàng)技術(shù)之一，體現(xiàn)了骨折治療向微創(chuàng)、更符合生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展方向和趨勢(shì)。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料和本組實(shí)踐結(jié)果，證明其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)中X線透視時(shí)間短、術(shù)后功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為我們治療股骨粗隆間骨折提供了另一種安全有效的治療方式。但由于本組病例相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短，尚需要有更多的病例樣本和更長隨訪時(shí)間來觀察其遠(yuǎn)期療效。

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