骨盆骨折并發(fā)癥的診治

沈 岳

重度骨盆骨折系高能量外力所致，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高。在臨床工作中，常將骨盆骨折的合并傷和并發(fā)癥統(tǒng)稱(chēng)為并發(fā)癥，包括失血性休克、腹膜后大血腫、膀胱尿道損傷和腸道損傷等常見(jiàn)并發(fā)癥及小腸嵌鈍、腹腔間隔室綜合征等少見(jiàn)并發(fā)癥。

1 失血性休克

不穩(wěn)定型骨盆骨折中失血性休克發(fā)生率可高達(dá)30%～58%［1］，合并多發(fā)傷時(shí)則更高，是傷后早期致死的首要原因。

1．1 休克原因 其主要原因?yàn)槌鲅?，這與骨盆腔豐富的血液供應(yīng)有關(guān):(1)接近骨盆壁的主要血管有圍繞恥骨上支的髂外動(dòng)、靜脈恥骨下支、坐骨支內(nèi)緣的陰部動(dòng)、靜脈，髖臼內(nèi)側(cè)的閉孔動(dòng)靜脈，髂內(nèi)動(dòng)、靜脈及其主要分支;(2)骨盆壁靜脈叢多吻合成網(wǎng)狀，壁薄，缺少?gòu)椥?，撕裂后造成難以停止的滲血;(3)貼近骨盆壁的肌肉及盆腔內(nèi)臟如直腸、膀胱均有豐富血管，骨折刺破或牽拉可引起撕裂及出血;(4)骨盆主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，血運(yùn)豐富，骨折時(shí)滲血量大。

1．2 治療 對(duì)失血性休克一般采取液體復(fù)蘇、升壓藥物應(yīng)用、抗休克褲、輸血等手段，難以控制的大出血可積極采取介入方法栓塞受損血管。Lin等［2］利用病例對(duì)照研究證實(shí)了經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血?jiǎng)用}(TAE)是一種快速有效的止血方法。如血管造影明確為大血管破裂者則應(yīng)盡早手術(shù)探查修補(bǔ)或結(jié)扎受損血管。另一方面，對(duì)骨盆進(jìn)行早期簡(jiǎn)單外固定以減少骨盆骨折移位對(duì)周?chē)浗M織的撕拉作用，Mason等［3］等利用早期暫時(shí)外固定加適時(shí)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定取得了較滿意效果。

2 腹膜后大血腫

2．1 臨床表現(xiàn)和診斷 腹膜后間隙為疏松組織，骨盆骨折合并出血可沿此間隙擴(kuò)散形成腹膜后血腫。巨大的腹膜后血腫可蔓延至腎區(qū)、膈下或腸系膜等處，血腫較大者在臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減弱等腹膜刺激癥狀，這一點(diǎn)需與腹腔內(nèi)出血鑒別，可行腹腔診斷性穿刺或B超檢查，也可行數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)或選擇性血管造影。此時(shí)需注意腹外觸診和腹腔灌洗可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。筆者曾處理2例腹膜后血腫壓迫雙側(cè)輸尿管導(dǎo)致急性腎后性腎衰竭，休克糾正后，其尿量明顯減少、腎功能無(wú)明顯恢復(fù)，B超和CT檢查可發(fā)現(xiàn)巨大腹膜后血腫，膀胱內(nèi)壓增高，這些均不同于休克或血容量不足引起的急性腎前性腎衰竭。因此，成功液體復(fù)蘇后尿量減少、腎功持續(xù)惡化，應(yīng)考慮到可能有腹膜后血腫壓迫雙側(cè)輸尿管，可通過(guò)多種檢查手段予以排除。

2．2 治療 因腹膜后出血常不能立即發(fā)現(xiàn)和及時(shí)進(jìn)行結(jié)扎止血，更重要的是，一旦切開(kāi)腹膜后血腫，填塞作用消失，已經(jīng)停止出血的血管會(huì)重新開(kāi)放，反而增加出血，且易導(dǎo)致感染。采取監(jiān)測(cè)生命體征、積極抗休克等非手術(shù)治療措施對(duì)絕大多數(shù)病例有效，對(duì)持續(xù)性的血壓不穩(wěn)、血腫擴(kuò)大者可試行手術(shù)探查作髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。近年來(lái)有國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用微創(chuàng)方法作小切口，經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)行腹膜后紗布填塞控制出血，收到較好療效。筆者利用輸尿管支架支撐被腹膜后血腫壓迫的輸尿管1例，初期外固定不穩(wěn)定型骨盆骨折，成功逆轉(zhuǎn)了急性腎后性腎衰竭。該方式創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、不影響腹膜后血腫的固有壓迫作用。

3 膀胱尿道損傷

3．1 臨床表現(xiàn)和診斷 膀胱與骨盆無(wú)直接關(guān)系，但尿量＞300ml時(shí)，膀胱高出恥骨聯(lián)合，不再為骨盆所保護(hù)，在外力作用下，尤其在恥骨骨折時(shí)更易引起損傷，多為膀胱撕裂或骨折斷端刺破。尿道損傷分為前尿道和后尿道損傷，前者多因騎跨傷所致，后者多因骨盆骨折所致。由于解剖學(xué)的相鄰關(guān)系，后尿道損傷是骨盆骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而女性尿道短而直，損傷的機(jī)會(huì)少，如有損傷多伴陰道撕裂［4］。尿道損傷診斷的主要依據(jù)為損傷后不能排尿、尿道滲血、血性尿液或尿外滲，傷后幾小時(shí)因尿道周?chē)[或局部水腫產(chǎn)生尿潴流，根據(jù)尿外滲或放導(dǎo)尿管梗阻可判斷損傷部位。

3．2 治療 對(duì)于能自行排尿或能插入導(dǎo)尿管的患者，可以采用留置尿管1周的治療方法。手術(shù)主要采取恥骨上切開(kāi)尿道會(huì)師術(shù)、尿道斷裂Ⅰ期縫合等方法。一般認(rèn)為在病情允許的情況下，行Ⅰ期尿道會(huì)師術(shù)，但有作者主張?jiān)缙谥恍邪螂自殳浶g(shù)，3～6個(gè)月后再行尿道吻合修補(bǔ)術(shù)［5］。

4 腸道損傷

4．1 直腸損傷 是骨盆骨折的較為少見(jiàn)的并發(fā)損傷，發(fā)生率為1．25% ～6%［3］。骨盆骨折合并有下腹部疼痛、腹膜炎、血便、肛門(mén)流血、肛指診帶血，則基本可早期明確診斷。如懷疑直腸高位損傷可進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。需要注意的是，休克可掩蓋早期腹部體征，必須持續(xù)觀察腹部體征變化情況，通過(guò)多次腹部透視、CT檢查排除腸道損傷。

4．2 骨盆骨折伴腸嵌頓 雖然發(fā)生率很低，筆者所在科室收治的353例骨盆骨折中僅有2例，占0．6%，但明確診斷較困難。如早期未能發(fā)現(xiàn)將造成腸壞死、腸穿孔，腸內(nèi)容物流入腹腔導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染，晚期的腹內(nèi)臟器黏連，持續(xù)腹痛、多次發(fā)生腸梗阻等嚴(yán)重后果。由于骨盆骨折常伴發(fā)的腹膜后血腫和骨盆骨折本身等均可刺激腹膜引起腹脹和大便不暢等癥狀，掩蓋了腸嵌頓的體征，待其發(fā)展到腸穿孔，出現(xiàn)典型的腹膜刺激征和完全停止排便、排氣時(shí)才被引起重視，得到診治，但為時(shí)已晚。對(duì)于骨盆骨折后腹脹明顯患者均要保持高度的警惕性，及時(shí)行CT檢查，明確有無(wú)腸嵌頓。一經(jīng)確診，及時(shí)行剖腹探查和嵌頓腸管松解術(shù)，挽救嵌頓的腸管。如果嵌頓的腸管已壞死，可行壞死腸管切除、吻合術(shù);穿孔時(shí)間較久的腸管一般采取外置后行Ⅱ期處理。

5 神經(jīng)損傷

盆腔內(nèi)神經(jīng)主要為骶神經(jīng)叢和盆部自主神經(jīng)，只有閉孔神經(jīng)來(lái)自腰叢。其中，骶叢位于盆腔后壁、梨狀肌前面，呈三角形，沿腰大肌內(nèi)緣下行斜向下外，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方至坐骨大孔出盆至臀部。而自主神經(jīng)包含交感和副交感神經(jīng)纖維，后者支配膀胱、尿道、直腸的平滑肌和陰莖或陰蒂的勃起。重度骨盆骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高，約為5．7% ～33%［6］，骨盆后方結(jié)構(gòu)損傷、伴有軟組織損傷的不穩(wěn)定骨盆骨折其神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高［7］。神經(jīng)損傷的診斷一般較為容易，但早期的疼痛可影響神經(jīng)損傷定位。如果神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，可在進(jìn)行骨盆手術(shù)時(shí)進(jìn)行神經(jīng)減壓。

6 腹腔間室綜合征

6．1 臨床表現(xiàn)和診斷 骨盆骨折所致的腹膜后血腫使腹腔內(nèi)壓力增高，形成腹腔間室綜合征(ACS)，可導(dǎo)致內(nèi)臟血流及器官功能障礙，是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥。由于腹膜后血腫的快速形成、以及輸尿管末端無(wú)堅(jiān)固的組織支持，使輸尿管易受壓塌陷。臨床表現(xiàn)為有腹膜后大血腫形成，休克糾正后反而出現(xiàn)少尿及無(wú)尿表現(xiàn)。少尿及無(wú)尿一般發(fā)生6～24小時(shí)之后。B超可見(jiàn)輸尿管及腎孟積水?dāng)U張，膀胱變扁無(wú)尿、膀胱移位。一些患者可出現(xiàn)下腹膨脹。通過(guò)膀胱測(cè)壓方法連續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，作為測(cè)定腹腔內(nèi)壓的客觀指標(biāo)，當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)25cmH2O時(shí)，同時(shí)伴有少尿、呼吸困難等癥狀，可判斷為ACS，需積極考慮進(jìn)行腹腔減壓。

6．2 治療 急救措施包括:骨盆外固定，糾正骨折導(dǎo)致的腹膜后間隙的增加，控制腹膜后血腫的進(jìn)一步增大，解除輸尿管阻塞。筆者所遇到的2例腹膜后血腫致急性腎后性腎衰應(yīng)歸于腹腔間隔室綜合征一類(lèi)，有作者主張腎盂造瘺暫時(shí)解決排尿問(wèn)題，而待腹膜后血腫吸收后解除對(duì)輸尿管的壓迫。筆者利用支架支撐被壓迫的輸尿管取得良好效果。

7 其他少見(jiàn)并發(fā)癥

其他少見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低，包括股動(dòng)脈損傷、臀上動(dòng)脈損傷、腹膜后感染、假性動(dòng)脈瘤、骨盆骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征、骨盆骨折合并創(chuàng)傷性膈疝等。診治的關(guān)鍵是保持足夠的警惕性，多觀察體征變化，重視不能用原發(fā)創(chuàng)傷解釋的體征。

綜上所述，加強(qiáng)骨盆骨折常見(jiàn)并發(fā)癥救治的鍛煉是創(chuàng)傷醫(yī)師的必修課，對(duì)少見(jiàn)并發(fā)癥需提高警惕，結(jié)合CT、腹腔測(cè)壓、內(nèi)鏡技術(shù)等各種輔助檢查，做到早期診斷和治療。

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