空心拉力螺釘與重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離的療效比較

唐廣滿，水小龍，戴志兵，郭曉山，陳 華，孔建中

隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，道路交通傷、高處墜落傷及各種其他高能量損傷的發(fā)生顯著增多，導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離及合并損傷的患者也越來越多。恥骨聯(lián)合分離是常見的骨盆前環(huán)損傷，大部分屬于不穩(wěn)定骨折，復(fù)位固定較為困難，治療的目的在于恢復(fù)恥骨聯(lián)合的生理間隙，維護(hù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性和完整性。傳統(tǒng)治療有骨牽引、骨盆懸吊、石膏固定，近年來對于較嚴(yán)重的恥骨聯(lián)合分離，多采用骨盆外固定支架、重建鋼板及空心拉力螺釘?shù)戎委煛５怯捎诠桥柰夤潭ㄖЪ艽嬖谝姿蓜?，釘?shù)酪赘腥镜热秉c，因此，重建鋼板和空心拉力螺釘在臨床中較為廣泛應(yīng)用。我院2004年1月～2008年10月，應(yīng)用經(jīng)皮空心拉力螺釘和重建鋼板內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離57例，取得滿意效果，現(xiàn)對其進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

臨床資料

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡20～60歲;無高血壓、糖尿病等影響愈合的基礎(chǔ)疾病;骨折類型參照Tile及Young-Burgess分類;手術(shù)時機(jī)在受傷后2～11天，平均4天內(nèi)手術(shù);均由2位高資歷主任醫(yī)師無選擇性操作。

2 一般資料

本組57例，男性42例，女性15例;年齡23～57歲。合并骶髂關(guān)節(jié)脫位21例，其中左側(cè)12例，右側(cè)9例;合并恥骨支骨折17例，左側(cè)8例，右側(cè)9例;合并左股骨干骨折5例;產(chǎn)傷5例;無合并損傷11例。經(jīng)皮空心拉力螺釘組(A組):39例，男性28例，女性11例;重建鋼板組(B組):18例，男性14，女性4例。參照Tile及 Young-Burgess分類，A組:Ⅰ型14例，Ⅱ型21例，Ⅲ型4例;B組:Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。

3 手術(shù)治療

腰麻復(fù)合硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野鋪巾。若患者合并骶髂關(guān)節(jié)分離、恥骨支骨折等骨盆環(huán)骨折，先進(jìn)行復(fù)位固定，再進(jìn)行恥骨聯(lián)合的復(fù)位固定。

3．1 A組39例采用經(jīng)皮空心拉力螺釘內(nèi)固定治療(圖1)

在患者恥骨結(jié)節(jié)外緣2cm處分別作2cm切口，鈍性分離至恥骨結(jié)節(jié)，使用Stryker骨盆復(fù)位器經(jīng)閉孔內(nèi)壁夾持并復(fù)位恥骨聯(lián)合，復(fù)位滿意后，使用Stryker直徑3．0mm導(dǎo)針從右側(cè)恥骨結(jié)節(jié)向左側(cè)方向旋入導(dǎo)針至左側(cè)閉孔內(nèi)上壁交界處，測深后選用合適的Stryker空心拉力螺釘，沿導(dǎo)針旋入并固定，拔出導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后依次縫合創(chuàng)口。

圖1 患者男性，47歲。車禍致恥骨聯(lián)合分離，行空心拉力螺釘內(nèi)固定治療

3．2 B組18例采用重建鋼板內(nèi)固定治療(圖2)

在患者恥骨聯(lián)合前方正中點為中心作橫切口長8cm，切開皮膚、皮下鈍性分離，暴露恥骨聯(lián)合前下方及上緣，術(shù)中檢查恥骨聯(lián)合處軟骨面有無骨折，清除血凝塊及脫落的軟骨碎片后，用巾鉗或復(fù)位器復(fù)位恥骨聯(lián)合，恥骨聯(lián)合前下方使用Stryker 5孔鋼板4枚螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后依次縫合創(chuàng)口。

圖2 患者男性，51歲。重物砸傷致恥骨聯(lián)合分離，行重建鋼板內(nèi)固定治療

3．3 術(shù)后治療 術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗血栓藥物，早期床上活動，避免發(fā)生感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。解剖復(fù)位后軟骨的愈合同樣遵循骨折愈合的病理生理規(guī)律，加之?dāng)嗔秧g帶的復(fù)位漸漸修復(fù)愈合，恥骨聯(lián)合分離完全愈合時間為10～12周，囑病人早期只能無負(fù)重活動。

4 隨訪方法

患者術(shù)前、術(shù)中常規(guī)拍片檢查，術(shù)后每月復(fù)查1次。每次記錄患者癥狀、體征，骨折愈合情況，有無并發(fā)癥。內(nèi)固定拆除后繼續(xù)隨訪，觀察骨盆有無疼痛，負(fù)重情況及有無病情復(fù)發(fā)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計學(xué)軟件比較兩組病例在一般資料、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后骨盆穩(wěn)定程度及骨折復(fù)發(fā)率方面的差異。根據(jù)資料數(shù)據(jù)采用t檢驗或χ2檢驗(或Fisher確切概率法)，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

空心拉力螺釘組有4例失訪，其余53例均得到隨訪，時間6～32個月，平均23．4個月。

空心拉力螺釘組與重建鋼板組術(shù)前病人資料在性別、年齡、骨折類型和受傷機(jī)制等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)，條件均衡，具有可比性(表1)。

空心拉力螺釘組手術(shù)時間明顯縮短、出血量顯著減少，明顯優(yōu)于重建鋼板組(P＜0．05)(表2)。

兩組在切口感染，皮膚延遲愈合，皮膚壞死，內(nèi)固定反應(yīng)，下肢靜脈血栓等并發(fā)癥方面比較均無顯著性差異(P＞0．05)(表3)

空心拉力螺釘組術(shù)后6個月時，螺釘脫出1例，造成恥骨聯(lián)合再次分離，需進(jìn)行二次手術(shù)。其余病例按Matte評定均達(dá)到優(yōu)、良，優(yōu)良率98．2%。兩組病例骨盆穩(wěn)定性無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)(表2，表4)。

表1 空心拉力螺釘組與重建鋼板組術(shù)前病人一般資料的比較

表2 空心拉力螺釘組與重建鋼板組手術(shù)時間、出血量、骨盆擠壓與分離試驗(±s)

表2 空心拉力螺釘組與重建鋼板組手術(shù)時間、出血量、骨盆擠壓與分離試驗(±s)

分組 手術(shù)時間(min)出血量(ml)骨盆擠壓與分離試驗陰性 陽性A 24．2 ±9．2 13．7 ±22．6 36 3 B 71．2 ±19．2 212．5 ±95．6 17 1統(tǒng)計值 －9．887 －8．706 0．000 P值0．000 0．000 1．000

表3 空心拉力螺釘組與重建鋼板組術(shù)后并發(fā)癥比較

表4 拉力螺釘組與重建鋼板組術(shù)后不同時間Matte評定情況

討 論

骨盆骨折約占全身骨折總例數(shù)的3% ～8%，死亡率高達(dá)10%以上，致殘率達(dá)4% ～18%［1］，骨盆骨折中前環(huán)損傷較常見，合并恥骨聯(lián)合分離的損傷可達(dá)骨盆骨折的24%［2］。

恥骨聯(lián)合是由2塊纖維軟骨間盤組成，2個間盤之間有一恥骨聯(lián)合腔，周圍均由韌帶加強(qiáng)。正常人兩恥骨之間距離平均為5mm，屬于微動關(guān)節(jié)。恥骨聯(lián)合間盤及周圍韌帶損傷時，恥骨發(fā)生上下錯移或分離，將發(fā)生局部疼痛、行走困難等不適。恥骨聯(lián)合分離診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)局部明顯的疼痛;(2)恥骨聯(lián)合處觸痛明顯，間隙增寬;(3)骨盆擠壓分離試驗陽性;(4)骨盆X線片提示恥骨聯(lián)合寬度＞10mm。恥骨聯(lián)合在維持骨盆環(huán)各不同組件的整體性方面有重要作用［3］，單純的恥骨聯(lián)合分離是一種穩(wěn)定型損傷，但大多數(shù)病例常合并恥骨支骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位。因此常需同時給予治療。

對于恥骨聯(lián)合分離的患者，AO學(xué)派認(rèn)為，恥骨聯(lián)合位移＜25mm時，骶骼前韌帶和骶棘韌帶完整，骨盆環(huán)穩(wěn)定，可行保守治療。若恥骨聯(lián)合分離＞25mm時，常伴有骶骼前韌帶和骶棘韌帶斷裂，可行手術(shù)治療［4］。有學(xué)者認(rèn)為恥骨聯(lián)合分離＞10mm時，應(yīng)該手術(shù)治療［5］。我們認(rèn)為，不能僅根據(jù)恥骨聯(lián)合分離寬帶決定是否手術(shù)，只要恥骨聯(lián)合分離診斷明確，手法復(fù)位失敗，患者不能耐受或難以接受非手術(shù)治療，均可以考慮手術(shù)。

目前臨床上治療恥骨聯(lián)合有多種方法，鋼絲張力帶雖然可以明顯減輕恥骨聯(lián)合分離，但是其提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性不如鋼板［6］或螺釘治療方法。由于恥骨聯(lián)合處為松質(zhì)骨，骨質(zhì)較軟弱，局部應(yīng)力較大，鋼絲張力帶易產(chǎn)生剪切應(yīng)力，使恥骨聯(lián)合處發(fā)生再骨折，或者鋼絲張力帶斷裂，因此這種治療方法近年來逐漸被替代。外固定支架所提供的生物力學(xué)強(qiáng)度被認(rèn)為是最差的，它所提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性只有完整骨盆的10%［7］，此外其較高的釘?shù)栏腥韭屎皖l繁的骶髂關(guān)節(jié)活動，致使臨床應(yīng)用不多，但因其可以迅速恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，縮小骨盆容量，控制出血量，防止失血性休克的發(fā)生，常被用于急救復(fù)蘇。

目前，治療骨盆前環(huán)骨折(包括恥骨聯(lián)合分離)的主要方法是空心拉力螺釘及重建鋼板內(nèi)固定。

1 重建鋼板治療

利用鋼板治療恥骨聯(lián)合分離來維持骨盆穩(wěn)定性最早于1973年被Sharp等［8］提出。有學(xué)者［9］認(rèn)為2孔鋼板固定恥骨聯(lián)合是比較好的選擇，因其骨盆穩(wěn)定程度達(dá)到完整骨盆的60%，而且對周圍組織的損傷較小。有報道14例病人應(yīng)用雙孔動力加壓鋼板及6．5mm螺絲釘直接固定于恥骨體上，結(jié)果良好。研究發(fā)現(xiàn)［10］4或6孔鋼板可以提供更高強(qiáng)度的骨盆穩(wěn)定性，促進(jìn)其愈合。此外還具有:(1)塑型方便，使其達(dá)到最佳吻合，固定穩(wěn)定;(2)采用恥骨聯(lián)合正中切口，皮膚愈合后瘢痕不明顯。鋼板置于恥骨聯(lián)合上方，術(shù)后經(jīng)皮不易捫及，無不適感;(3)鋼絲易斷裂，或產(chǎn)生切割作用，普通鋼板不易折彎，而重建鋼板柔韌性好，有一定的彈性應(yīng)力，不易斷釘?shù)?。近年來，較傾向于選擇4或6孔重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離。應(yīng)用重建鋼板治療過程中應(yīng)注意一些問題:(1)組織剝離過程中應(yīng)避免損傷腹股溝的血管、神經(jīng)，需仔細(xì)分離精索(女性為子宮圓韌帶)，并用鹽水紗布提起加以保護(hù)［11－12］;(2)無組織的挫傷及嵌頓;(3)骨膜剝離時要注意保護(hù)恥骨聯(lián)合后的膀胱及側(cè)方的閉孔動脈，尤其需注意閉孔動脈在跨越恥骨水平支與恥骨聯(lián)合處與腹壁下動脈的連接的變異;(4)鋼板內(nèi)固定治療需要擴(kuò)大剝離面積，以便足夠空間容納鋼板及方便螺釘?shù)尼斎?(5)對于肥胖的病人，常會損傷腹股溝管及附近的神經(jīng)，那樣會在損傷區(qū)引起運動相關(guān)的尖銳疼痛;(6)術(shù)后引流管放置與否，解剖上有恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)易形成死腔，需徹底止血，逐層緊密縫合［13］;(7)下腹壁脂肪較多，容易導(dǎo)致脂肪液化，再加上創(chuàng)口靠近會陰部，所以要特別注意傷口的護(hù)理，防止感染和不愈合的發(fā)生。最近還有一些問題也逐漸引起人們的關(guān)注，鋼板里面的Co、Ni元素會引起嚴(yán)重的致敏性，鈦合金中的AI、V元素也對人體有一定的危害［14］。

2 經(jīng)皮空心螺釘治療

近年來，單純應(yīng)用空心拉力螺釘治療恥骨聯(lián)合分離，逐漸被大部分醫(yī)生所青睞。因其具有除了與重建鋼板相同的生物力學(xué)強(qiáng)度外，還具有損傷小、出血少、住院時間短、費用低、并發(fā)癥發(fā)生率低、內(nèi)固定相對簡單、取出容易等優(yōu)點。但是因其不在直視下操作，具有一定的盲目性，存在一定的危險性(可能損傷閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經(jīng)束;外靜脈緊貼骨壁，是最危險的結(jié)構(gòu))。操作時必須結(jié)合C型臂X線機(jī)或CT透視，手指觸摸骨盆環(huán)解剖以選擇正確進(jìn)針點和方向。經(jīng)皮螺釘固定不適合于腹壁感染或膀胱損傷的患者，開放性的恥骨聯(lián)合損傷也是一個相對禁忌證［11］，因此開展經(jīng)皮空心螺釘治療恥骨聯(lián)合分離需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。本組除了1例(2．6%)出現(xiàn)螺釘松動脫出，導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離，重新手術(shù)固定外，無其他并發(fā)癥，全部愈合?？招睦β葆敼潭▽儆谒鑳?nèi)固定，能有效控制移位，同時不損傷軟組織，有利于愈合。余可和等［15］對空心拉力螺釘與鋼板固定治療恥骨聯(lián)合分離進(jìn)行生物力學(xué)分析后得出，兩種固定方法都可以提供骨盆足夠穩(wěn)定性。郭曉山和池永龍［16］也提出單純拉力螺釘對骨盆骨折有穩(wěn)定的固定作用。所有患者遠(yuǎn)期骨盆擠壓實驗陰性，可以完全負(fù)重行走，無疼痛不適感。由于空心拉力螺釘可以提供足夠骨盆穩(wěn)定性，可以促進(jìn)早期愈合。經(jīng)皮螺釘固定是最近幾年才得以廣泛開展，因此沒有相應(yīng)的手術(shù)器械與之相配套，并且其療效缺乏臨床病例的統(tǒng)計學(xué)分析，所以需要醫(yī)師針對病情，合理應(yīng)用。

經(jīng)皮空心拉力螺釘較切開重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離具有手術(shù)創(chuàng)傷小，時間明顯縮短，出血量少，術(shù)后疼痛程度低等優(yōu)點;而在并發(fā)癥及骨盆穩(wěn)定性方面兩者并無顯著差異。同時，空心拉力螺釘和重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離，各有利弊。應(yīng)用何種治療方法，術(shù)前必須根據(jù)病人的總體情況充分考慮，以選擇最佳方式。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等．實用骨科學(xué)［J］．2版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:816－825．

［2］ PohlezmannT，Bosch U，Tseheme A，et al．The hannover experience inmanagement of pelvic fracture［J］．ClinOrthop，1994，8(305):69 －80．

［3］林龍江．閉合復(fù)位外固定架固定治療恥骨聯(lián)合分離［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(9):1238．

［4］趙昌平，王濤，潘進(jìn)社．恥骨聯(lián)合分離的生物力學(xué)分析及其置入材料固定特征［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(22):4343 －4346．

［5］ Lewis MM，Mayer V．Pubic symphysis diastasis treated by openreductionand internal fixation［J］．ClinOrthop Relat Res，1977，(123):37 －39．

［6］ Tadros AM，Lunsjo K，O＇BrienP．Overlapping dislocation of the pubic symphysis:report of three cases and review of the literature［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(5):679－683．

［7］ Rubash HE，Mears DC．External fixation of the pelvic［J］．Instr Course Lect，1983，32:329 －348．

［8］ Sharp IK．Plate fixation of disrupted symphysis pubis．Preliminay report［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1973，55 － B(3):618－620．

［9］ Sagi HC，Papp S．Comparative radiographic and clinical outcome of two－h(huán)ole and multi－h(huán)ole symphyseal plating［J］．Orthop Trauma，2008，22(6):373 －378．

［10］ Spagnolo R，Pace F，Bonalumi M．Anterior pelvic ring fractures:a proposal of a variant of osteosynthesis of the pubic symphysis［J］．Eur J Orthop Surg Traumatol，2011，21(1):33－37．

［11］ MuWD，Wang H，ZhouDS，et al．Computer navigated percutaneous screw fixationfor traumatic pubic symphysis diastasis of unstable pelvic ring injuries［J］．ChinMed J，2009，122(14):1699 －1703．

［12］黎孝富．恥骨聯(lián)合分離的手術(shù)治療療效分析［J］．西南軍醫(yī)，2004，6(6):63 －64．

［13］壽志強(qiáng)，梅錦榮，管國華．重建鋼板內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離［J］．臨床骨科雜志，2005，8(2):148 －149．

［14］任伊賓，楊柯，梁勇．新型生物醫(yī)用金屬材料的研究和進(jìn)展［J］．材料導(dǎo)報，2002，16(2):12．

［15］余可和，洪建軍，陳臨煒，等．空心螺釘與重建鋼板固定恥骨聯(lián)合分離的生物力學(xué)穩(wěn)定性比較［J］．醫(yī)用生物力學(xué)，2010，25(6);475 －478．

［16］郭曉山，池永龍．經(jīng)皮閉合內(nèi)固定治療骨盆環(huán)損傷［J］．中華外科雜志，2006，44(4):260 －263．