醫(yī)院成本核算和成本控制的運用——以黑龍江省鶴崗市第一人民醫(yī)院為例

李冠鋒

（黑龍江省鶴崗市富力礦醫(yī)院，黑龍江 鶴崗 154100）

1 該院成本核算工作的歷程回顧

1.1 1994年-1998年

主要模式：綜合目標管理。1994年開始試點，雖說是綜合目標管理，但從實際運行當中以經(jīng)濟目標為主，改革以提高經(jīng)濟效益為目的。主要方法是科室設(shè)定經(jīng)濟指標，完成經(jīng)濟指標后的收支節(jié)余按比例分成。這種模式在一定程度上調(diào)動了科室的積極性，大大推動了經(jīng)濟效益的增長。但隨著醫(yī)療市場的擴大，為了控制個人獎金，醫(yī)院對月獎金超過600元的部分用系數(shù)調(diào)節(jié)，大力控制獎金的增長。這一政策又抑制了醫(yī)務人員的積極性。此階段的主要問題是：醫(yī)療費用增長過快，科室成本意識不強，醫(yī)院宏觀經(jīng)濟運營缺乏科學調(diào)控手段，強調(diào)了經(jīng)濟考核，弱化了質(zhì)量考核，醫(yī)療費用增長過快，一定程度上制約了科室發(fā)展。內(nèi)部分配仍然是“大鍋飯”，分配不合理現(xiàn)象比較明顯。

1.2 1998年-2000年

主要模式：在第一階段的模式上增加了三個10%，即工作量、總收入、收支節(jié)余增加10%，達到標準以后增加的經(jīng)濟效益再次按比例分配給管理者和員工，進一步調(diào)動了員工的積極性，但第一階段存在的問題仍然無法解決。

1.3 2001年-2003年

主要模式：采取全成本核算，基礎(chǔ)工資、崗位工資和績效工資付酬的形式進行管理。檔案工資的60%為基礎(chǔ)工資，作為出勤的考核，另40%加上職稱津貼和職務津貼作為崗位工資，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、工作任務等管理內(nèi)容對其進行考核，經(jīng)濟收入的節(jié)余提成作為績效工資，此項下不保底，上不封頂。此模式雖然解決了成本意識、積極性的持續(xù)性問題，但忽視了國有醫(yī)院應該承擔的社會功能。更重要的是管理者的責、權(quán)、利沒有最大限度地得到落實。

1.4 2003年-2006年

主要思路：根據(jù)不同的科室功能、不同的崗位、不同的職位制定不同的分配模式，管理者以落實責、權(quán)、利為主要目的，被管理者以強化崗位工作、按質(zhì)按量完成為主要目的，實行人力成本控制，推行人員經(jīng)費總額控制管理方法。取消國家工資體系，制定符合醫(yī)院實際的分配體系，分配向高風險、高技術(shù)、貢獻大的崗位傾斜，拉開生產(chǎn)科室與支持部門的差距，拉開骨干與普通員工的差距，拉開管理者與被管理者的差距，拉開醫(yī)生與護士的差距，有效地控制了人力成本的不合理增加。

2 目前醫(yī)院經(jīng)營面臨的外部環(huán)境

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療價格體系改革調(diào)整、醫(yī)藥分開逐步推進，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制也逐步改革。以及與醫(yī)院密切相關(guān)文件的出臺，對醫(yī)院經(jīng)濟產(chǎn)生了重要影響：

收入下降：藥品降價、藥品實行順價銷售降低醫(yī)院藥品差價率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費降價；成本提高：人力成本、固定成本、營銷成本提高；利潤率下降：承擔公共事件、讓利、竟爭性降價；支付體制：由醫(yī)院墊付資金、醫(yī)保改革按單病種、按項目付費多方約束。在這些挑戰(zhàn)面前，醫(yī)院的經(jīng)濟管理必須轉(zhuǎn)變觀念，進行管理創(chuàng)新、體制創(chuàng)新、制度創(chuàng)新，抓住機遇，提高水平，練好內(nèi)功。提高醫(yī)院管理水平。其中首先應做好最基本的、最重要的，也是過去所不太重視的內(nèi)容成本核算。

3 醫(yī)院成本控制的實施

3.1 醫(yī)院的企業(yè)化管理

即使醫(yī)院是一個非盈利組織，其管理過程中的企業(yè)化特征也是十分明顯的：獨立的經(jīng)濟利益，獨立的財產(chǎn)，醫(yī)療市場上的獨立交易，以及更接近于企業(yè)的會計核算制度。引入企業(yè)化管理方法是必然的選擇。

3.2 醫(yī)院成本的分類

按財務會計分類：醫(yī)療支出、藥品支出、管理費用、其他支出、財政專項支出；按管理會計分類：固定成本、變動成本、半變動成本。固定成本是指成本總額在一定的期間和一定的服務量范圍內(nèi)，不受服務量變動的影響而保持固定不變的成本。變動成本是指在一定的時間和一定服務量范圍內(nèi)，其成本總額隨著醫(yī)療服務量的變動而成正比例變動的成本。半變動成本是指在一定初始的基數(shù)的基礎(chǔ)上，隨著服務量的變動而與服務量成正比例變動的成本。

3.3 降低醫(yī)院成本的途徑

提高醫(yī)院勞動效率。這主要通過一定時期內(nèi)為社會提供醫(yī)療服務的質(zhì)量和數(shù)量反映。醫(yī)院大力提高醫(yī)療質(zhì)量和改善服務態(tài)度，提高治愈率和床位周轉(zhuǎn)率，擴大服務項目和增長門診人次，可有效降低醫(yī)療服務中的人力成本費用。

充分利用現(xiàn)有設(shè)備，盡量采取效能高、價格低而又耐用的醫(yī)療設(shè)備，規(guī)定成本的限額，按限額開支成本和費用。

不斷調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部工作流程，降低人耗、時耗、物耗，醫(yī)療經(jīng)營過程中不斷降低成本費用。

3.4 成本控制系統(tǒng)的組成

組織系統(tǒng)：核算單位，科室、病區(qū)、組；信息系統(tǒng)：由先進的信息系統(tǒng)提供資料；考核制度：采用科學的考核方法及標準；獎勵制度：實施有效的激勵措施。

3.5 成本控制的基本原則

經(jīng)濟原則：得大于失原則、重要性原則、例外原則；因地制宜原則：不同醫(yī)院，不同科室均不同；全員參與原則：理解、支持、合作；領(lǐng)導推動原則：重視、支持，以身作則。

4 醫(yī)院科室核算與成本管理的考核計分

考核指標的選擇：經(jīng)濟指標，包括業(yè)務收入、業(yè)務支出、上交藥品比例、合理收費、人均出院費用、醫(yī)保費用管理、高值耗材控制；非經(jīng)濟指標，包括醫(yī)療質(zhì)量、科研教學、服務質(zhì)量、規(guī)章制度。

5 成本核算和內(nèi)部控制的主要效果

個人利益與成本的聯(lián)系更直接，導致員工的參與意識、責任意識、激情、能動性都充分發(fā)揮出來。職工的成本意識增強，房屋、設(shè)備、人員、水電、醫(yī)材等資源利用效率大大提高。職工的工作積極性和主動性大為提高。取得顯著的經(jīng)濟效益是成本核算的最直觀結(jié)果。黑龍江省鶴崗市第一人民醫(yī)院從2004年開始，業(yè)務收入增速平均18%，而成本增長速度降低，低于收入增幅。四年來，醫(yī)院的業(yè)務收入總量居全省地市三級醫(yī)院第一位，人均產(chǎn)值居全省地市三級國有大型綜合醫(yī)院第一位。每職工業(yè)務收入、每職工門診人次、資產(chǎn)負債率、資產(chǎn)報酬率、實際收支節(jié)余率、資產(chǎn)增長率、資產(chǎn)更新率等經(jīng)濟指標都處于優(yōu)良狀態(tài)或先進水平。

社會效益十分明顯。從2000年至今，門診人次和出院病人、手術(shù)量等大幅提高。2006年，人均門診費用、人均住院費用實現(xiàn)零增長，有效降低了患者費用，病人滿意度也大大提高。

成本核算內(nèi)部控制制度作為改革的切入點，對黑龍江省鶴崗市第一人民醫(yī)院改革起到了巨大的推動作用，其經(jīng)濟效益、社會效益得到了顯著提高。

[1]應鑒林.實行成本核算促進醫(yī)院發(fā)展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005-12-05.