血液凈化室的質(zhì)量控制對血液透析安全性的影響

鄭娟蓮 鐘偉強 石詠軍 劉冠賢

近年來血液凈化技術(shù)呈迅猛發(fā)展，且血液凈化技術(shù)有著其本身的專業(yè)特性，在整個治療過程中，輔助設(shè)備繁多，操作復(fù)雜，技術(shù)性強。為了保證血液凈化技術(shù)質(zhì)量和安全，質(zhì)量控制和安全防范顯得尤其重要，而血液凈化室質(zhì)量控制的重點是感染控制、反滲水處理系統(tǒng)、復(fù)用系統(tǒng)［1］。我院血液凈化室于2006年1月起針對血液凈化室的專科特點把質(zhì)量控制不斷改進并持續(xù)貫穿整個日常醫(yī)療過程中，對提高血液透析患者在血液透析過程中的安全性取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

我院血液凈化室現(xiàn)有固定血液透析機16臺，床邊血濾機3臺，目前固定的維持性血液透析患者106人，每月血液凈化治療達800余例次。血透護士14名，血透醫(yī)生2名，選擇統(tǒng)計2003年1月至2008年12月所有環(huán)境采樣細菌培養(yǎng)結(jié)果報告，包括本院質(zhì)控中心每季度的抽樣檢查，并統(tǒng)計6年中血透患者的熱原反應(yīng)發(fā)生率、血管通路感染發(fā)生率。

2 質(zhì)量控制實施方法

2.1 建立健全的規(guī)章制度 提高醫(yī)療護理質(zhì)量確?；颊咧委煱踩?，是血液凈化工作的重點和根本，為使血液凈化各項工作良性運行，使工作規(guī)范化、操作常規(guī)化、管理制度化，血液凈化必須有完善的規(guī)章制度和管理機制。按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)血液凈化管理辦法》規(guī)定、結(jié)合實際工作制定切實可行的規(guī)章制度，內(nèi)容包括:血液凈化工作制度、血液凈化醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離工作制度、消毒隔離工作檢查制度、血液透析技術(shù)操作程序、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、記錄和保管資料制度、乙肝病毒和丙肝病毒陽性患者登記制度、工作人員培訓(xùn)制度、設(shè)備保養(yǎng)維修與清洗制度、透析用水定期消毒和消毒效果檢測記錄等。每月對各項制度和質(zhì)量控制的落實情況進行督查，對存在的問題給予分析，提出整改措施并不斷完善。

2.2 環(huán)境質(zhì)量控制

2.2.1 血液凈化室設(shè)置在清潔、安靜較獨立的區(qū)域。劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，對乙肝病毒和丙肝病毒陽性患者要與一般患者隔離。醫(yī)務(wù)人員、透析患者進入血液凈化室應(yīng)有各自的通道，治療室、辦公室、更衣室、水處理室、儲藏室、清洗消毒室(復(fù)用間)、處置室、接診室、衛(wèi)生間等分開設(shè)置。

2.2.2 血液凈化區(qū)空氣要求 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及衛(wèi)生標準應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境，有空氣消毒裝置、空調(diào)等，保持室內(nèi)恒溫，濕度適宜，空氣清新，光線充足。每日定時對血液凈化室進行空氣消毒，早晚兩次定時開窗通風，保持室內(nèi)安靜、清潔、整齊，預(yù)防呼吸道疾病交叉感染的發(fā)生。每月做一次空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手等細菌培養(yǎng)，血液凈化區(qū)空氣細菌菌落總數(shù)≤500 cfu/cm3、物表細菌菌落總數(shù)≤5 cfu/cm2、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)≤5 cfu/cm2。

2.3 消毒隔離管理

2.3.1 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作，進入血液凈化室必須更換專用工作服、戴帽子、口罩、穿專用鞋，為患者操作治療前后應(yīng)嚴格洗手，為患者穿刺時必須戴手套，并要求一人一更換。

2.3.2 一次性物品 透析器、血液管路、內(nèi)瘺穿刺針使用后應(yīng)毀形分類，透析器、血液管路置于黃色塑料袋內(nèi)，塑料袋內(nèi)容物量不得超過3/4滿，雙層封扎。內(nèi)瘺穿刺針放置于銳器盒內(nèi)，3/4滿時使用有效的封口方式，由專人負責回收，密閉運送，并做好交接登記，嚴禁復(fù)用和回流社會。

2.3.3 復(fù)用透析器 按衛(wèi)生部關(guān)于《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》要求，嚴格按照復(fù)用程序進行沖洗、清潔、檢測、消毒等處理。透析器消毒后，上機前每月定期對透析器血室內(nèi)容物進行隨機細菌培養(yǎng)，細菌菌落總數(shù)=0 cfu/ml。復(fù)用透析器使用前必須達到最短消毒時間消毒后方可使用，放置時間過長超過要求的，必須重新消毒后方可使用，并使用特定的清潔劑和消毒劑，確保其安全性和有效性。復(fù)用透析器必須專人專用，在連接患者引血前必須充分閉路循環(huán)透析器，并用生理鹽水1000 ml預(yù)沖，使透析器血室無消毒液殘留。乙肝患者一次性使用透析器、血液管路，嚴禁內(nèi)瘺穿刺針復(fù)用。

2.3.4 消毒液、透析液的管理 注意各種消毒液、透析液的有效濃度和存放方式，避免存放時間過長，消毒液須現(xiàn)配現(xiàn)用并嚴格掌握有效濃度。各種消毒液、透析液使用后及時加蓋避免暴露于空氣中，防止被污染及有效濃度的下降。每月定期做一次細菌培養(yǎng)，倫那靈細菌菌落總數(shù)=0 cfu/ml，茂康碘細菌菌落總數(shù)≤100 cfu/ml，透析液A、B原液≤200 cfu/ml。

2.3.5 血液透析治療結(jié)束后 血液透析機嚴格按照操作規(guī)程進行沖洗、消毒。對治療時濺到機器版面上的液體、血跡和污漬及時清潔擦拭，并用含有效氯消毒劑擦拭消毒，顯示屏用75%乙醇擦拭。床單、被套、枕套一人一用一換洗消毒，物體表面及時擦拭干凈，地面保持清潔無污物，并做好終末清潔消毒工作。

2.4 水處理系統(tǒng)的質(zhì)量控制

2.4.1 透析用水應(yīng)符合美國先進醫(yī)療設(shè)備協(xié)會1981年提出的透析用水標準。為確保透析患者的安全，對透析用水有嚴格和特殊的要求，必須清除所有對人體有害、影響透析液濃度、對透析設(shè)備造成損害的物質(zhì)，降低透析相關(guān)溶液中的內(nèi)毒素水平，減少維持性血液透析患者的微炎癥反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥，提高血液透析患者安全和生活質(zhì)量。

2.4.2 加強對透析用水及透析液制備輸入過程的質(zhì)量檢測，每月定期對水處理系統(tǒng)、透析液出入口等進行細菌培養(yǎng)，每3個月對反滲水、透析液進行內(nèi)毒素及污染物檢測。取樣口要選擇合適的地方，既易于取樣又能代表水處理或透析液的污染情況，當水處理停止使用一段時間、水路不正常的情況下，檢測的頻率要大一些［2］，當疑有水處理系統(tǒng)和透析液污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，并及時進行檢測，當檢測的結(jié)果超出規(guī)定標準時，查找每個配置環(huán)節(jié)，分析原因采取處理措施后，須經(jīng)再復(fù)查，直至符合標準要求。各采樣點細菌菌落總數(shù)應(yīng):透析用水≤200 cfu/ml，透析液入口≤200 cfu/ml，透析液出口≤2000 cfu/ml，內(nèi)毒素≤1EU/ml。

2.4.3 建立維護保養(yǎng)制度，制定合理的管理程序和規(guī)范具體措施，實行專人負責，專人登記，做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決處理。對水處理系統(tǒng)各項數(shù)據(jù)、故障發(fā)生、更換配件，做好登記并保留原始記錄。

3 結(jié)果

3.1 質(zhì)量控制管理全面實施前(2003年1月至2005年12月)后(2006年1月至2008年12月)各項環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測合格率比較，九項環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測在質(zhì)量控制管理全面實施后合格率有明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表1。

3.2 質(zhì)量控制管理全面實施前后熱原反應(yīng)發(fā)生率比較，結(jié)果見表2。

3.3 質(zhì)量控制管理全面實施前后血管通路感染發(fā)生率比較，結(jié)果見表3。

表1 2003年至2008年各項環(huán)境采樣細菌培養(yǎng)合格率比較(份，%)

表2 熱原反應(yīng)發(fā)生率比較(%)

表3 血管通路感染發(fā)生率比較(%)

4 結(jié)論

血液透析治療技術(shù)復(fù)雜，影響效果的環(huán)節(jié)多，設(shè)備依賴性高，有一定的特殊性，容易發(fā)生醫(yī)療問題，故筆者從2006年1月起對本血液凈化室實施嚴格的質(zhì)量控制，如進一步健全各項規(guī)章制度，改善透析環(huán)境，促進透析環(huán)境質(zhì)量的提高，通過對透析用水系統(tǒng)、透析過程、透析儀器設(shè)備等的質(zhì)量控制，收集、記錄每年的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進質(zhì)量，不斷提高質(zhì)量。筆者并對每個醫(yī)務(wù)人員要求嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，分清職責，加強崗位責任制，不斷改進透析方式、方法，提高透析效果。從而有效的降低熱原反應(yīng)、血管通路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高透析安全性、舒適度和患者的生活質(zhì)量，這也是透析質(zhì)量控制的具體表現(xiàn)。

質(zhì)量管理是通過質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進，使其具體管理措施實施，持續(xù)質(zhì)量改進是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進質(zhì)量，不斷提高質(zhì)量的過程。質(zhì)量控制與持續(xù)改進，采取有效的工作方法與對策，是每個醫(yī)務(wù)人員面臨和探討的重要課題［3］，血液凈化室是醫(yī)院的重點科室，血液透析患者是醫(yī)院感染的高危人群，而血液透析又是一個及其復(fù)雜的非生理過程，每個環(huán)節(jié)都是醫(yī)院感染的高危因素［4］，因此，必須加強血液凈化室的質(zhì)量控制管理，嚴格檢測和質(zhì)控，并把監(jiān)控與預(yù)防始終貫穿在整個日常的醫(yī)療過程中，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，確保患者醫(yī)療安全，促進現(xiàn)代血液凈化事業(yè)及技術(shù)的持續(xù)發(fā)展。要使血液凈化工作及管理與國際接軌，需要血液凈化專業(yè)工作者共同建立血液透析質(zhì)量管理體系，建立健全的監(jiān)督評價和改進機制，不斷規(guī)范血液凈化室的臨床實踐行為，是廣大血液凈化專業(yè)工作者面臨的迫切任務(wù)。

［1］林惠鳳.實用血液凈化護理.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:218-220.

［2］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:60-75.

［3］蔡奕娟.醫(yī)學(xué)感染控制與持續(xù)改進.中國醫(yī)院質(zhì)量，2005，9(11):54-55.

［4］馬曉化，周敏，陳安芬，等.血透制水技術(shù)的消毒處理.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(8):881.