實施基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的影響及對策研究

唐圣春 常 星 劉春生 魏占英 陳紅敬

中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

新醫(yī)改方案提出,要加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,并且將“初步建立國家基本藥物制度”作為近三年要著力抓好的五項重點改革之一。同時,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》明確提出:繼續(xù)擴大基本藥物制度實施范圍,在不少于 60%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))實施國家基本藥物制度。[1]自 2009年底各地正式啟動國家基本藥物制度試點以來,為保證試點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展,各地重點圍繞基層綜合改革、多渠道補償?shù)冗M行了有益探索,總體上運行平穩(wěn),取得了初步成效。為及時了解國家基本藥物制度的實施進展、發(fā)現(xiàn)試點過程中存在的問題、總結(jié)各地的有效措施和經(jīng)驗,有必要對試點地區(qū)國家基本藥物制度的實施情況進行研究和分析,了解試點對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的影響。

1 資料與方法

本研究所用數(shù)據(jù)資料主要來源于課題組現(xiàn)場調(diào)研獲得的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和訪談信息,部分數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生行政部門的網(wǎng)站。調(diào)研的基本藥物制度試點地區(qū)包括武漢市武昌區(qū)、重慶市渝中區(qū)和合肥市廬陽區(qū),并在每個區(qū)隨機抽取 2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,編號分別為社區(qū) 1、2,社區(qū) 3、4和社區(qū) 5、6。調(diào)查采用機構(gòu)問卷調(diào)查(定量)和相關(guān)人員訪談(定性)相結(jié)合的方式進行。定量調(diào)查內(nèi)容主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診量、住院病人數(shù)、每月總收入、每月藥品收入、次均門診費用、配備的藥品種數(shù)等,以反映機構(gòu)收入、服務(wù)量以及患者經(jīng)濟負擔變化情況。定性調(diào)查方面主要訪談當?shù)匦l(wèi)生行政部門人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理人員和部分醫(yī)務(wù)人員等,主要了解基本藥物制度各個環(huán)節(jié)的落實現(xiàn)狀、主要措施與做法、存在的問題等,為完善政策提供證據(jù)。

對定量資料主要采用描述性分析方法;定性資料按主題進行分類整理、歸納總結(jié)和提煉。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本藥物制度試點對供方的影響

2.1.1 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)量的影響

為穩(wěn)步推進基本藥物制度試點工作,各省(區(qū)、市)都設(shè)定了一個過渡期,過渡期之后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只能使用國家基本藥物目錄內(nèi)和本省增補的藥品。居民長期形成的用藥習慣,加之目錄內(nèi)的品種較原來配備的藥品種數(shù)大幅度減少,對各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)量均產(chǎn)生了一定影響,但具體表現(xiàn)各不相同(圖 1)。如社區(qū) 1和 2的門診量總體上呈下降趨勢;社區(qū) 3和 6的門診量總體上變化不大,前者 4月份門診量大幅度增加主要原因是 3月份完成搬遷;社區(qū) 4和 5的門診量總體上呈上升趨勢,前者近 2個月有所下降。

圖1 調(diào)查地區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2010年 1—9月門診量的變化

以武漢市為例,自 2010年 1月 31日開始試點,由于過渡期內(nèi)(2—3月)只能使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品以及原來儲存的藥品,門急診量和康復(fù)病床住院病人數(shù)量都有明顯的下降,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站下降的幅度更大。調(diào)查的 2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,2010年第三季度的門診量較第一季度分別下降了 19%和30%;與上年度同期相比,門急診量也有所下降。

對重慶市的調(diào)查表明,與去年同期相比,2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量總體上都有所增加。主要原因之一是該區(qū)采取比較靈活的用藥政策,即在重慶市增補目錄正式出臺之前,各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以根據(jù)患者需求向該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心申請使用目錄外的品種,但目錄外藥品的銷售金額占本單位藥品銷售總金額的比例不能超過 40%。這些政策既滿足了臨床用藥需求,不影響患者用藥,也使基本藥物的使用得到了保障。

2.1.2 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收入的影響

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入(包括門診和住院、醫(yī)療和藥品)變化來看,取消藥品加成后,原來作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要收入來源的藥品利潤沒有了,現(xiàn)在業(yè)務(wù)收入來源主要是輔助檢查、化驗等醫(yī)療服務(wù)項目?；舅幬镏贫仍圏c對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總收入的影響也有所不同(圖 2)。其中,社區(qū) 1、4和 5的業(yè)務(wù)收入總體呈下降趨勢;社區(qū) 2和 3的業(yè)務(wù)收入總體則呈上升趨勢;而社區(qū) 6的業(yè)務(wù)收入在經(jīng)歷了初期的下降之后隨后逐漸回升。因此,在實行藥品零差率的情況下,加上部分地區(qū)采取的患者次均就診費用的控制等措施,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要想增加業(yè)務(wù)收入,就需要門診量的增加,吸引更多的患者來就診。

圖2 調(diào)查地區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2010年 1—9月業(yè)務(wù)收入變化趨勢

2.1.3 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的影響

實行基本藥物制度以后,由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的收入與藥品銷售脫鉤,沒有了經(jīng)濟利益上的聯(lián)系,醫(yī)生的用藥行為更加規(guī)范了。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施藥品零差率之后,由于沒有利益驅(qū)使,醫(yī)務(wù)人員的藥物使用行為將相對趨于科學、理性、規(guī)范,精力自然也會轉(zhuǎn)向為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。只有這樣,才會增加居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意率和信任度。此外,基本藥物制度實施后,基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只能使用目錄內(nèi)和本省增補的藥品,許多大手術(shù)需要的麻醉藥品不能使用,手術(shù)也就很難開展,這從客觀上約束了執(zhí)業(yè)范圍,引導各級醫(yī)療機構(gòu)進行分級診療。但是也必須看到,實施基本藥物制度并不必然帶來就診費用的下降,還必須有相應(yīng)的約束制度,如次均費用、藥品用量控制等,嚴格按照處方集和基本藥物臨床應(yīng)用指南來操作。

2.1.4 對醫(yī)務(wù)人員積極性的影響

取消藥品加成之后,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償機制改革尚未到位,業(yè)務(wù)收入受到不同程度的影響。據(jù)估計,實行基本藥物制度前,職工收入的 30%來源于公共衛(wèi)生經(jīng)費,70%靠單位創(chuàng)收。但藥品零差率銷售政策的實施,原來占業(yè)務(wù)收入很大比例的藥品利潤完全沒有了,導致部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入明顯下降,醫(yī)務(wù)人員的收入有所降低,積極性受到一定程度的影響;而且由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的編制不能滿足工作需要,普遍聘用了一些編外人員或臨時人員,其工資和獎金完全來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入,所受的影響更大。加上實行人事代理制的員工由于其待遇比正式編制的職工要差,這必將影響到工作積極性,也給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展帶來不利影響。雖然各地正在探索或出臺了一些配套措施,如推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效工資制度改革,但目前還處于制定改革方案階段,尚沒有正式實施。如果單純采用政府財政補償,一方面需要有科學的辦法測算補償額度;另一方面,財政壓力過大,不能使政策持續(xù)推行。

2.2 基本藥物制度試點對需方的影響

2.2.1 對藥品價格水平和次均門診費用的影響

經(jīng)過基本藥物的集中招標采購,基本藥物中標價與政府制定的最高零售指導價格相比明顯下降。數(shù)據(jù)顯示,啟動基本藥物招標采購的地區(qū),招標價格平均降幅為 25%～55%。如浙江、遼寧、河北、湖南、河南、寧夏基本藥物中標價分別比國家發(fā)改委制定的最高零售指導價格平均下降 43.98%、34.3%、28.67%、53.21%、48%、49.91%。[2]由于實行基本藥物制度以后,試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的所有藥品都實行零差率銷售,所以藥品實際零售價格總體上呈下降趨勢。

但是從患者的次均醫(yī)療費用來看,基本藥物制度試點對不同地區(qū)患者就診費用影響不同。如武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費用由 2010年第一季度的 54.4元下降到第三季度的 42.9元,下降幅度為 21.1%。從圖 3可以看出,社區(qū) 4和社區(qū) 5的次均門診費用在開始試點后有所上升,但隨后總體呈現(xiàn)回落的趨勢;其中社區(qū) 4的次均費用下降與該區(qū)的規(guī)定有關(guān),即門診次均處方費用必須控制在50元以下。而社區(qū) 1、2、3的次均門診費用總體上呈現(xiàn)上升趨勢。與基本藥物制度試點之前相比,自2010年 2月 25日開始試點以來,社區(qū) 3的次均門診費用在 2010年 4—6月高于上年度同期水平,其他月份持平;而社區(qū) 4的次均門診費用一直高于上年度的同期水平。說明部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在開展基本藥物制度試點后,次均門診費用并沒有相應(yīng)地下降。

圖3 調(diào)查地區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2010年1—9月次均門診費用變化趨勢

2.2.2 對患者就醫(yī)選擇和用藥的影響

基本藥物制度推行的多項優(yōu)惠措施促使部分慢性病患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。主要原因在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展基本藥物零差率銷售試點以后,藥價更便宜、報銷比例更高、購藥更方便,使得部分門診病人轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。其中大多數(shù)是高血壓、胃潰瘍等消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)的慢性病患者。小病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就近救治成為部分群眾的首選,也提高了基本藥物的可及性。

但也有部分醫(yī)生和患者反映,基本藥物目錄內(nèi)的品種不能完全滿足需求。如一些高血壓、糖尿病患者過去習慣使用的藥品不在基本藥物目錄中,由于擔心療效和副作用,又不愿意改用其他藥品,使得這些患者又選擇去醫(yī)院或者藥店買藥,對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的意見也比較大;克感敏、安痛定、肌苷片等社區(qū)居民常用的藥不在基本藥目錄內(nèi)。另一方面,一些社區(qū)不常用的藥卻在目錄中,以納洛酮為例,該藥為乙醇中毒搶救藥,而酒精中毒后到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行治療的患者很少;用于消炎消腫的魚石脂也同樣如此。一些基本藥物由于副作用大,大部分患者都不愿意買,如抗結(jié)核藥中的鏈霉素和抗生素中的慶大霉素,需求量較大的降壓藥卡托普利以及降糖藥中的格列本脲片(口服片)等。醫(yī)患雙方都認為,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配備的藥物應(yīng)該是質(zhì)優(yōu)價廉、適合居民需要的藥物,而不是不常用的藥。

此外,受基本藥物定價和招標機制不完善等因素的影響,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)難以配齊全部品種,制約患者的用藥選擇?；舅幬镎袠诉^程中,生產(chǎn)企業(yè)(或委托代理企業(yè))對大部分品種的投標積極性較高,但是對于 OTC、輔助治療藥物的興趣不大,導致部分基本藥物沒有中標品種,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)難以配齊全部 307種基本藥物,能采購到的基本藥物品種大約在 270～280種。如湖北省在首次基本藥物招標中有 16個品種流標,包括普魯卡因胺、氨苯蝶啶、硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵、氨甲苯酸、抗狂犬病血清、乙酰唑胺、麥角新堿、玉屏風顆粒、麻仁潤腸丸、蘇合香丸、復(fù)方丹參、地奧心血康膠囊、松齡血脈康膠囊、八珍益母丸、傷科接骨片。據(jù)調(diào)查,其他地區(qū)在基本藥物招標過程中也出現(xiàn)了類似的問題。在配送方面,一些配送企業(yè)不能及時配送或者配送的品種不全。由此導致部分患者的用藥需求得不到滿足,也影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量。

2.2.3 基本藥物制度試點對參?；颊叩挠绊?/p>

隨著基本醫(yī)療保障制度的全覆蓋及參保率的提高,到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的患者基本上是參?；颊?。以武漢市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例,來此就診的患者中,70%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,20%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。但是由于醫(yī)保目錄內(nèi)可報銷的部分藥品沒有被基本藥物目錄收錄,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能配備使用,導致患者還得去藥店或者醫(yī)院購買,給患者帶來不便,也增加其經(jīng)濟負擔。

3 討論與建議

由上述分析可知,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展基本藥物制度試點對供需雙方產(chǎn)生了一些影響,既有積極的方面,也存在著一些不利的因素,這些問題在試點初期或許是難以避免的,但必須對現(xiàn)有政策做適當調(diào)整,以順利推進基本藥物制度試點工作。

3.1 根據(jù)藥品使用情況調(diào)整基本藥物目錄以滿足患者需求

基本藥物的可及性、質(zhì)量與合理用藥是初級衛(wèi)生保健的重要組成部分。[3]實施基本藥物制度的關(guān)鍵是要看藥品價格是否下降、目錄內(nèi)的藥品是否滿足需要。目前,試點機構(gòu)普遍反映國家基本藥物目錄內(nèi)的品種偏少,沒有考慮城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的用藥差異,部分品種與患者的用藥需求不相符合,導致部分患者(特別是職工醫(yī)保患者、離退休老干部)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用藥不滿意;而一些不常用的藥卻出現(xiàn)在目錄中。即藥品同時存在著“不夠用”和“用不上”的現(xiàn)象,這也影響到部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量。其原因主要有以下幾個方面:(1)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院的功能定位不同。部分區(qū)級醫(yī)院或者其他企業(yè)所屬的醫(yī)院轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之后,沒有及時轉(zhuǎn)變自身的角色、功能定位不清,仍沿用原來的服務(wù)模式。(2)部分醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為難以在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變,對新的目錄沒有適應(yīng)。(3)部分患者的用藥觀念錯誤或者對基本藥物有誤解。(4)大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的處方行為存在差異。康復(fù)期患者或者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的患者拿著醫(yī)院開的處方在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)買不到相應(yīng)的藥品,使其感覺基本藥物的品種數(shù)量少。

為滿足患者的合理用藥需求,應(yīng)根據(jù)各地實際使用情況以及各省(區(qū)、市)增補的品種,將目錄內(nèi)不被基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用或者很少使用的品種調(diào)出,同時將各地普遍增補的品種納入到國家基本藥物目錄中。藥品的選擇標準以有效、安全、質(zhì)量、費用和成本——效益為基本原則。[4]也就是說,在試點初期,在基本藥物目錄還不完善的情況下,可以根據(jù)需要及時、靈活地調(diào)整目錄,以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和患者的用藥需求。同時,醫(yī)務(wù)人員要積極主動轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為,加強合理用藥的教育與培訓,多向患者解釋基本藥物的作用;患者也要轉(zhuǎn)變用藥觀念。此外,如何使基本藥物目錄與醫(yī)保目錄在使用上更好地銜接,方便患者購藥,引導患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診也是一個值得思考的問題。

3.2 完善基本藥物招標和配送機制,保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)

3.2.1 藥品質(zhì)量評價方法和價格指標體系需要進一步完善

在基本藥物制度試點過程中,醫(yī)患雙方反映品種偏少,除了用藥習慣和觀念外,基本藥物的質(zhì)量也是一個重要原因?；颊邠挠盟幐弊饔?花錢治不好病;醫(yī)生擔心使用了療效不好的藥會引起醫(yī)患糾紛。主要原因在于目前沒有建立起藥品質(zhì)量的科學評價方法與價格指標體系,很多指標無法量化,很難合理評定不同藥品的質(zhì)量和療效;藥品質(zhì)量和價格聯(lián)系不緊密,價格水平不能很好地反映藥品質(zhì)量的差異,即質(zhì)價關(guān)聯(lián)性不強。因此,在基本藥物招標采購過程中需要進一步完善藥品質(zhì)量和價格的評價標準,使價格真實地反映藥品之間的質(zhì)量差異,優(yōu)勝劣汰,不斷提高基本藥物的質(zhì)量。

3.2.2 采取措施保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)

基本藥物充足的生產(chǎn)供應(yīng)是基本藥物制度順利實施的前提條件,但目前在招標過程中部分品種企業(yè)卻不愿意投標,制約了患者的用藥選擇,并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量產(chǎn)生了一定的影響。流標的原因主要有以下幾個方面:(1)少部分基本藥物因政府制定的最高零售指導價格偏低或招標機構(gòu)確定的掛網(wǎng)價格偏低,導致生產(chǎn)企業(yè)無利可圖,企業(yè)不愿意投標。(2)藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)擔心在某一地區(qū)降價后,會引起連鎖反應(yīng),導致其他地區(qū)該藥品價格的下降。為維護其他市場價格的穩(wěn)定性和各省之間的價格大體平衡,企業(yè)可以考慮放棄部分市場。(3)一些優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、單獨定價產(chǎn)品不愿意降價進入基本藥物銷售渠道,獨家品種或者競爭較少的品規(guī)具備較強談判優(yōu)勢,堅持不降價。因此,要區(qū)別對待上述情況,采取有針對性的措施保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng),如適當提高部分基本藥物的政府指導價或招標價;采取定點生產(chǎn),給予生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)一定的市場份額保障;與企業(yè)進行談判,量價掛鉤等。為保證基本藥物配送的及時性和齊全率,采購機構(gòu)或采購代理機構(gòu)要與配送企業(yè)簽訂購銷合同,明確違約責任。

3.3 采取綜合措施提高基本藥物的使用率,控制醫(yī)療費用

從調(diào)研結(jié)果來看,實施基本藥物制度以后,雖然藥品價格水平總體上大幅度下降,但部分試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診次均費用并沒有相應(yīng)的下降,甚至有所上漲。這說明基本藥物制度試點這段時間,對緩解群眾“看病貴”問題的作用有限,還必須采取綜合干預(yù)措施。如制定次均門診費用最高限額;限制每張?zhí)幏剿_的藥品種數(shù);明確規(guī)定基本藥物的最低使用比例(從數(shù)量和金額兩個方面進行控制)等措施,將基本藥物的使用情況與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的績效考核聯(lián)系起來,與政府財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償掛鉤,以切實地提高基本藥物的使用比例,控制醫(yī)療費用的不合理上漲[5];規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為,嚴格按照基本藥物處方集和臨床應(yīng)用指南使用基本藥物,從而促進合理用藥。[6]

3.4 建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償機制

根據(jù)國家基本藥物制度的規(guī)定,凡是列入目錄中的基本藥物以及各省(區(qū)、市)增補的品種都實行零差率銷售,以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。但零差率實施后,政府的補償并不到位,目前各省試點基本藥物制度的地區(qū)面臨一定的困難。為配合基本藥物制度的實施,部分地區(qū)在探索實行績效工資制度,這涉及到政府編制部門給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的編制,以及財政部門據(jù)此對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的撥款,但目前卻沒有與基本藥物制度同步實施。因此,在實施藥品零差率后,政府補償機制如何盡快到位,將直接影響著基本藥物制度的成效。[7]目前,雖然少部分地區(qū)已開始實行績效工資制度改革,但績效考核能否真正落實到位有待實踐檢驗。由于基層衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的自身管理方式還比較粗放,績效考核一旦流于形式,將又重回“大鍋飯”的老路上來。

另外,在補償方式上,按照藥品銷售金額的一定比例(如 15%)給予補償,雖然能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入有穩(wěn)定的保障,在一定程度上也能保護醫(yī)務(wù)人員的積極性,使其收入不會受到大的影響。但這種補償方式并不利于控制醫(yī)療費用,難以根本解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。因此,各地要建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償機制,嚴格落實績效考核制度,既要充分調(diào)到醫(yī)務(wù)人員的積極性,又要有利于控制醫(yī)療費用,促進合理用藥,達到雙贏的目的。

總之,建立基本藥物制度的主要目的是提高基本藥物的可及性和促進合理用藥,控制醫(yī)療費用的不合理上漲,緩解群眾看病貴的問題。無論是對供方還是對需方的不利影響,都將影響到這一目標的實現(xiàn),也影響到基本藥物制度的建立與推廣。如由于基本藥物目錄的不完善,不能滿足用藥需求,導致部分病人在就醫(yī)時又返回大醫(yī)院,既增加了患者的負擔和時間成本,也不利于建立新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,有悖于“小病進社區(qū)”的初衷。長遠來看,也會影響到在二、三級醫(yī)院實施基本藥物制度。

[1]醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革 2010年度主要工作安排[EB/OL].(2010-04-06)[2010-04-19].http://www.gov.cn/zwgk/2010-04/19/content_1586732.htm.

[2]國家基本藥物制度實施工作進展順利[EB/OL].[2010-02-26].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/201002/46111.htm.

[3]WHO.WHO Medicines Strategy 2008-2013[R].2008.

[4]WHO.The Selection of Essential Medicines[J].WHO Policy Perspectives on Medicines,2002(6):2-4.

[5]馬劍.對落實基本藥物制度有關(guān)問題的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(2):51-52.

[6]于嘉.國家基本藥物制度與合理用藥[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2010(1):20-21.

[7]劉繼同,詹思延.中國藥物財政制度建設(shè)與國家基本藥物制度建設(shè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2010(8):19-20.