纖維支氣管鏡在ICU機械通氣患者中的應用

劉于紅，張志成，李大偉，鄒曰坤，單毅，張毅

(海軍總醫(yī)院 ICU，北京100048)

0 前言

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）應用于臨床40多年以來,適應證越來越廣泛,對肺部疾病的診斷和治療起到了舉足輕重的作用[1]，近年在危重監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU）中的應用亦越來越受到重視。

本文就我院ICU自2008年1月以來35例機械通氣患者行纖支鏡檢查及治療的效果、安全性進行評價，以探討纖支鏡在ICU機械通氣患者中應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU病房2008年1月～2009年6月收治的35例行機械通氣治療的患者行纖維支氣管鏡檢查或/和治療，共42次。男22例，女13例，年齡26～88歲（平均年齡64.7歲），氣管切開23例，氣管插管12例（經(jīng)口氣管插管11例，經(jīng)鼻氣管插管1例），其中肺部感染24例，肺挫傷1例，氣管軟化2例，肺不張4例，出血2例，肺部腫瘤1例，食道-支氣管瘺1例。急性生理學與慢性健康（APACHEII）評分為（20.2±4.8）分，機械通氣時間為（13.2±10）天，在ICU住院時間為（19±14.8）天。所有纖支鏡檢查、治療前，均簽署知情同意書。

1.2 方法

入選本組患者，取仰臥位，Eagle4000多功能監(jiān)護儀連續(xù)心電監(jiān)護，經(jīng)橈動脈置管監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），氣管插管或氣管切開接西門子900C呼吸機，所有患者給予鎮(zhèn)靜中而不需要額外肌松，保留自主呼吸。通氣模式為壓力支持通氣（presssure support ventilation，PSV），PS 8～15cmH2O，F(xiàn)iO240%～80%，PEEP 4～24 cmH2O[（10.3±5.67）cmH2O]。按照纖支鏡檢查常規(guī)進行準備，纖支鏡是OlympusP60，纖支鏡檢查及治療操作均經(jīng)帶三通管與氣管導管進入，氣管導管內(nèi)徑不小于7mm，術前吸入氧濃度均調(diào)為100%，每次操作時間1～3 min, 或盡量縮短操作時間,嚴重低氧血癥者,間斷分次操作。術中若有活動出血, 則給予腎上腺素1 mg 或凝血酶200U局部噴灑[2]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

所進行42次纖支鏡操作，成功41次，其中1例肺部感染導致急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者經(jīng)鼻氣管插管，插管內(nèi)徑7mm，術中因氧和急劇下降終止操作，操作成功率為97.6%。35例患者中34例完成纖支鏡操作，占97.1%。

在所進行成功41次操作中，氣管內(nèi)支架置入術2例，成功率100%；4例肺不張患者行纖支鏡檢查，2例氣管導管位置不當，予以調(diào)整，2例痰痂形成，予以吸出痰痂，當日、次日復查胸片見肺膨脹良好；1例肺部腫瘤經(jīng)纖支鏡檢查、活檢，明確診斷；食管-氣管瘺1例經(jīng)纖支鏡檢查明確診斷；2例出血患者在纖支鏡下局部噴灑腎上腺素1mg或凝血酶，成功止血。見表1。

表1 纖支鏡檢查及治療情況表

本組的24例肺部感染患者中23例患者成功完成29次纖支鏡操作，每例患者均行保護性毛刷行涂片和微生物培養(yǎng)，5例行支氣管肺泡灌洗，根據(jù)菌培養(yǎng)、藥敏及臨床治療效果指導抗生素使用。

行纖支鏡檢查治療術后即刻動脈血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、MAP不同程度降低，心率（heart rate，HR）升高，有統(tǒng)計學意義P＜0.05，30min患者MAP、HR、SPO2恢復檢查治療前水平，見表2。

表2 纖支鏡前后MAP、SPO2、HR的比較（ ±s）

所行纖支鏡診斷治療均成功達到目的,單次操作時間1～3min，最長操作時間11min。在纖支鏡檢查及治療過程中，無嚴重心律失常、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生,未見因該操作導致藥物不良反應、嚴重支氣管痙攣、心跳停止等并發(fā)癥，僅1例肺部腫瘤活檢見少量滲血，自行停止。

3 討論

纖支鏡在ICU 中的臨床應用已有30年的歷史，目前已成為檢查呼吸道病變、處理困難氣道和救治危重癥患者的重要工具[3]，ICU應配置能行急診和擇期檢查的纖支鏡設備[4]，ICU醫(yī)務人員應具備纖支鏡技術[5]，其應用主要包括：建立有效氣道、對創(chuàng)傷患者檢查有無氣道損傷、對咯血患者檢查出血的部位及局部止血、對氣道分泌物蓄積堵塞管腔的清除、對下呼吸道感染提供良好的病源學診斷方法[6-7]?，F(xiàn)結(jié)合我科使用情況，對纖支鏡在ICU中應用價值討論如下：

(1)纖支鏡檢查及治療均為侵入性操作, 應意識到對ICU患者行纖支鏡檢查治療的并發(fā)癥要高于一般患者，檢查過程和檢查后，必須對患者進行連續(xù)多導生命體征監(jiān)測[4]。對機械通氣患者應采取積極措施（如提高吸氧濃度、纖支鏡通過三通導管進入氣管導管），保證檢查治療過程中經(jīng)氣管導管維持足夠的通氣和氧氣。本文中接受纖支鏡檢查和治療的患者操作前均吸入純氧，給予一定的氧儲備，并保留自主呼吸，通氣模式使用壓力支持，保證足夠的通氣和氧和，提高操作成功率，減少并發(fā)癥。對于機械通氣時PEEP＞14cmH2O、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查治療前依賴高濃度氧、氣管套管＜7.5mm的患者操作風險較大，本組患者中，1例肺部感染患者經(jīng)鼻氣管插管、PEEP 24cmH2O、FiO280%，因操作時氧和下降明顯，終止操作。

(2)本組患者在進行纖支鏡檢查、治療過程中，氧飽和度、氧分壓、心率出現(xiàn)不同程度下降，檢查、治療后一定時間恢復到操作前水平，未出現(xiàn)危及生命的嚴重低氧血癥、心率失常、低血壓等。機械通氣的低氧狀態(tài)、心血管系統(tǒng)反應是最常見的危險因素，本組病例在纖支鏡操作過程中采取積極措施，并將SpO2下降至88%作為暫停操作的標準,有效避免了低氧狀態(tài)對患者的威脅,適當?shù)逆?zhèn)靜劑或表面麻醉可以有效降低患者的這種反應。血氧飽和度下降,可能由于:① 纖維支氣管鏡檢查時儀器本身體積阻塞作用至氣道阻力增加，肺活量下降 ,一般認為在支氣管鏡檢查中,氧分壓將下降20mmHg[2]；② 纖維支氣管鏡刺激支氣管粘膜至咳嗽,支氣管平滑肌痙攣，使氣道阻力增加；③ 纖維支氣管鏡檢查使肺內(nèi)壓下降，毛細血管流量增加，通氣血流比例失調(diào)；④ 患者情緒緊張，耗氧量增加[8-9]。血氧飽和度與心電活動有著密切的關系，血氧飽和度下降,發(fā)生心肌缺血、缺氧，心律失常幾率增加，本組主要表現(xiàn)為心率下降，術后較短時間恢復術前水平。

(3)本組肺部感染的危重病患者，在經(jīng)驗應用抗生素的同時，經(jīng)纖支鏡以保護性毛刷（PSB）或（和）支氣管肺泡灌洗液留取痰標本行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可避免細菌污染，提高痰培養(yǎng)準確性、特異性，指導抗生素的使用。經(jīng)纖支鏡作痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性高達80%～100%、敏感性達70%～90%，明顯高于喉口取痰的準確性[10]。肺部感染和院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia ，HAP）診斷困難，正確診斷HAP依賴尸檢結(jié)果或防污染毛刷或肺泡灌洗液標本的定量培養(yǎng)。病原學診斷通常需要下呼吸道培養(yǎng)，偶而也需要血液或胸腔積液培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)的標本可來源于氣管內(nèi)吸引，保護性毛刷或肺泡灌洗液標本，細菌學診斷應用氣管內(nèi)吸引、支氣管肺泡液（ Bronchoalveolar lavage, BAL）、PSB標本定量培養(yǎng)的方法來診斷肺炎，判斷病原學。超過閾值濃度的細菌生長用來定義和明確致病原。低于閾值濃度的細菌生長被看作定植或污染。細菌學診斷被用來決定是否開始抗生素治療，哪種病原是致病菌，應該用何種抗生素治療和是否繼續(xù)治療[11-13]。

(4)本組患者成功置入氣管內(nèi)支架術2例，成功率100%，氣道支架的主要功能是維護氣道通暢。支架置入的適應證包括緩解腫瘤或其它疾病引起的氣道內(nèi)在、外壓性狹窄,封閉氣道瘺以及支撐氣管、支氣管軟化。支架治療對氣管或主要支氣管疾病的療效是肯定的；對涉及葉段或遠端氣管的氣道疾病，效果較差[14]。文獻報告在ICU纖支鏡治療后的肺復張率達63%～95%，本組中4例肺不張患者行纖支鏡檢查，2例氣管導管位置不當，予以調(diào)整，2例痰痂形成，吸出痰痂，復查胸片見肺膨脹良好，1例肺部腫瘤經(jīng)纖支鏡檢查、活檢，明確診斷，食管-氣管瘺1例經(jīng)纖支鏡檢查明確診斷；2例出血患者在纖支鏡下局部藥物，成功止血。因此，纖支鏡在治療肺部出血、肺部張、腫瘤診斷等具有十分重要的作用[15]。纖支鏡作為一種有創(chuàng)操作, 對于危重患者存在一定的危險性, 應意識到對ICU患者行纖支鏡檢查治療的并發(fā)癥要高于一般患者， 但操作熟練, 應用得當, 同時行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)護, 做好搶救準備，其將會在ICU 患者的診治中發(fā)揮重大作用[7]。

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