椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥探討

張智材，孫仕華

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥探討

張智材，孫仕華

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

目的分析聯(lián)合應(yīng)用椎間植骨融合與椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的治療效果。方法2006年1月～2009年7月，我院收治腰椎滑脫癥患者32例，退行性滑脫者23例，峽部裂性滑脫者9例；滑脫節(jié)段為L(zhǎng)3～4者2例，L4～5者19例，L5～S1者11例；按Meyerding滑脫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度滑脫者19例，Ⅱ度滑脫者8例，Ⅲ度滑脫者5例（含2例復(fù)發(fā)性L5峽部裂）；8例采用RF-Ⅱ釘固定，24例采用GSS固定。采用JOA臨床腰椎手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)、X線片滑脫復(fù)位的Boxall標(biāo)準(zhǔn)及Cook等制訂的椎體間骨性融合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行綜合評(píng)定。結(jié)果術(shù)后1例患者合并腦脊液漏，經(jīng)保守治療，于術(shù)后15 d切口延期愈合，未合并椎管內(nèi)感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無(wú)神經(jīng)、臟器損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)32例患者均進(jìn)行臨床隨訪，末次隨訪時(shí)顯效29例，有效3例，無(wú)效0例，總有效率為100.00%；滑脫解剖復(fù)位29例，改善2例，無(wú)改善1例，復(fù)位率為96.88%；椎體間骨性融合28例，固定3例，失敗1例，融合率為96.88%。結(jié)論椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥在減少費(fèi)用的同時(shí)能有效復(fù)位、固定和椎間融合。

椎間植骨融合；椎弓根螺釘；腰椎滑脫癥；復(fù)位融合

腰椎滑脫癥是骨科臨床常見(jiàn)病，該病患者占腰痛患者總數(shù)的5%，其中約30%的患者經(jīng)保守治療無(wú)效，需行手術(shù)治療[1]。手術(shù)目的在于解除神經(jīng)壓迫，重建腰椎解剖關(guān)系，通過(guò)內(nèi)固定后融合獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定，避免復(fù)發(fā)?，F(xiàn)較通用的方法為后路椎弓根系統(tǒng)加椎間融合器固定，但費(fèi)用偏高，同時(shí)，對(duì)椎間融合器的后期并發(fā)癥亦有不良報(bào)道[2]。自2006年1月至2009年7月我科采用椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥患者32例，對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共32例，其中男19例，女13例。年齡24～72歲，平均48.7歲。病程6個(gè)月～6年，平均30.4個(gè)月。退行性滑脫者23例，峽部裂性滑脫者9例?；摴?jié)段：L3～4滑脫者2例，L4～5滑脫者19例，L5～S1滑脫者11例。按Meyerding滑脫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度滑脫者19例，Ⅱ度滑脫者8例，Ⅲ度滑脫者5例（含2例復(fù)發(fā)性L5峽部裂）。所有病例均有不同程度的腰痛，10例伴下肢放射痛，7例有間歇性跛行史，8例自訴下腰部有外傷史，7例有腰椎間盤摘除、椎管減壓手術(shù)史，19例男性患者中8例有不同程度的性功能障礙。所有患者術(shù)前均常規(guī)行X線正側(cè)位、左右斜位及動(dòng)力位攝片，術(shù)前測(cè)量患者滑脫椎體橫徑、前后徑及椎間隙高度，其中15例加行腰椎MRI檢查。檢查結(jié)果示12例合并滑脫節(jié)段椎間盤突出，20例合并腰椎管狹窄。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。全麻聯(lián)合氣管插管或持續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，手術(shù)取后正中切口，充分顯露病變椎體棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)突和橫突。C型臂監(jiān)控下，在相應(yīng)椎弓根部置入4枚椎弓根螺釘。腰椎進(jìn)釘點(diǎn)為腰椎小關(guān)節(jié)突外緣縱向切線（垂直線）與平分橫突的水平線的交點(diǎn)，螺釘向中線傾斜10°～15°。骶椎進(jìn)釘點(diǎn)為S1關(guān)節(jié)突外緣縱向切線與S1關(guān)節(jié)突下緣水平切線的交點(diǎn)。完成植釘后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病變需要，行峽部裂斷面內(nèi)纖維結(jié)締組織清除、椎板切除、增厚黃韌帶切除、髓核摘除、關(guān)節(jié)突組成側(cè)隱窩部分切除等處理，以達(dá)到使硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓的目的。減壓后，充分清除滑脫節(jié)段椎間隙內(nèi)軟組織及軟骨組織，連接縱連桿行滑脫復(fù)位及椎間隙撐開(kāi)復(fù)位。椎弓根螺釘螺紋要定位深且準(zhǔn)確，只有這樣，才能具有較強(qiáng)的提拉、支撐力。L5～S1滑脫時(shí)，由于上下螺釘距離較近，復(fù)位、安裝器械較困難，應(yīng)在相對(duì)撐開(kāi)后安裝器械。如為RF-Ⅱ釘，通過(guò)旋緊螺帽對(duì)滑脫椎體產(chǎn)生推拉力，使病變椎體與下位椎體的間距增大，根據(jù)滑脫情況進(jìn)行復(fù)位固定；如為GSS釘，我們首先將連接棒預(yù)彎，連接好后套在4個(gè)椎弓根螺釘上，調(diào)整好角度后利用杠桿復(fù)位固定。復(fù)位滿意后，徹底切除椎間盤，鑿除滑脫節(jié)段的上下軟骨板。在髂后上棘分別取1 cm×1.5 cm×1.5 cm及2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨塊及少許松質(zhì)骨，先將少許松質(zhì)骨填充到椎間隙底部，然后分別將修整好的2塊骨塊從硬膜囊兩側(cè)植入椎間隙。捶擊植入骨塊至椎體后緣內(nèi)陷2～3mm，不能使骨塊突入椎管。最后調(diào)整連桿加壓，鎖定螺母。

將2個(gè)滑脫椎體間基底部鑿斷的棘突用10號(hào)線在骨質(zhì)部穿孔縫合固定，縫合棘上韌帶，重建棘突。術(shù)后傷口內(nèi)常規(guī)放置引流管24～48 h。若術(shù)中撕破硬脊膜，一定要修補(bǔ)，此時(shí)放置引流管要謹(jǐn)慎?；颊吲P床2周后開(kāi)始腰背肌鍛煉，6～8周后帶腰圍下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

對(duì)本組32例患者均進(jìn)行了臨床隨訪，隨訪時(shí)間為8～42個(gè)月，平均27個(gè)月。臨床療效評(píng)定參照J(rèn)OA臨床腰椎手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)[3～4]。分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越明顯，隨訪評(píng)分低于術(shù)前說(shuō)明無(wú)改善。改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）］× 100%。改善率≥75%為顯效，25%～74%為有效，0%～24%為無(wú)效?；搹?fù)位采用X線片Boxall標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，即相鄰椎體后緣整齊，脊柱生理弧度恢復(fù)，椎體間高度達(dá)正常。將隨訪時(shí)的X線片與術(shù)前X線片對(duì)比后評(píng)價(jià)復(fù)位情況，分為解剖復(fù)位、改善（部分復(fù)位）和無(wú)改善（較術(shù)前無(wú)改善或加重）。椎體間骨性融合效果采用Cook等[6]制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可見(jiàn)融合節(jié)段間有連續(xù)性骨小梁形成的骨橋，椎弓根螺釘及融合器周圍無(wú)硬化、透亮帶，同時(shí)在動(dòng)力位X線片上融合節(jié)段無(wú)相對(duì)移位，三者缺一即視為未能成功融合，或原融合節(jié)段間形成假關(guān)節(jié)，融合效果分為融合、固定（固定在位、融合節(jié)段無(wú)骨小梁形成）和失?。ɑ搹?fù)發(fā)）。

術(shù)后X線復(fù)查示8例RF-Ⅱ釘固定患者滑脫椎體完全復(fù)位6例，占75.0%，24例GSS釘固定患者滑脫椎體均完全復(fù)位。術(shù)中撕破硬脊膜者2例，修補(bǔ)后嚴(yán)格止血，1例術(shù)后未放引流管，未發(fā)生腦脊液漏；1例患者并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)俯臥、靜脈滴注平衡鹽水、壓沙袋等保守治療，于術(shù)后15 d切口延期愈合，未合并椎管內(nèi)感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無(wú)神經(jīng)、臟器損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，本組顯效29例，有效3例，無(wú)效0例，總有效率為100.00%；滑脫解剖復(fù)位29例，改善2例，無(wú)改善1例，復(fù)位率為96.88%；椎體間骨性融合28例，固定3例，失敗1例，融合率為96.88%。結(jié)果見(jiàn)表1。腰椎滑脫術(shù)前及術(shù)后X線情況見(jiàn)圖1、圖2。

表1 腰椎滑脫癥術(shù)后效果比較（例）

圖1 腰椎滑脫術(shù)前X線片情況

圖2 腰椎滑脫術(shù)后一月拍片復(fù)查情況

3 討論

腰椎滑脫癥是臨床常見(jiàn)的脊柱外科疾病，多合并腰椎側(cè)凸、椎管狹窄、椎間盤突出等退行性相關(guān)疾病[7]。手術(shù)治療方法有很多種，手術(shù)原則為：椎管減壓、復(fù)位固定、植骨融合。而椎間融合技術(shù)是符合生理要求的，也是保持椎間穩(wěn)定、避免內(nèi)固定復(fù)位失敗的根本措施。20世紀(jì)80年代以來(lái)，廣泛使用椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療該癥療效明顯提高，90年代以來(lái)椎間融合器也被逐漸采用，這2種方法各有所長(zhǎng)。有報(bào)道顯示，后路減壓、前路植骨、前后路聯(lián)合手術(shù)、原位固定植骨融合手術(shù)等均因療效不佳、并發(fā)癥過(guò)高（30%左右）而未能被廣泛推廣應(yīng)用[8]。椎間融合器單獨(dú)應(yīng)用于該病治療時(shí)也出現(xiàn)較高的并發(fā)癥[2]，主要為硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，融合器位置不佳，融合器后移、沉陷、不融合等，原因是它不能有效地控制腰椎節(jié)段間的屈伸運(yùn)動(dòng)。此外由于它與骨質(zhì)的彈性模量相差過(guò)大，會(huì)造成終板切割、沉陷，使獲得的椎間隙高度丟失[9]。

與其他手術(shù)方法相比，椎弓根內(nèi)固定器復(fù)位加椎板及椎間植骨融合技術(shù)治療具有患者痛苦小、手術(shù)可一次性完成、固定堅(jiān)固、復(fù)位確實(shí)、融合可靠、患者可在術(shù)后早期下床活動(dòng)、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。本組結(jié)果顯示，GSS復(fù)位效果良好，特別是其具有縱向撐開(kāi)、杠桿復(fù)位、橫向固定、抗旋轉(zhuǎn)等特點(diǎn)，固定堅(jiān)固可靠，可使椎管顯著擴(kuò)大，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，是治療腰椎滑脫癥有效的裝置之一。

椎體滑脫造成脊椎明顯不穩(wěn)，特別在直立位，因椎體所承受的剪力較大，使椎體向前下方滑脫，滑脫椎體復(fù)位后這種傾向更明顯，椎弓根內(nèi)固定只是滑脫椎體復(fù)位的必要手段，對(duì)復(fù)位的椎體只起暫時(shí)的穩(wěn)定作用，故復(fù)位后仍有再次滑脫的可能[10]，解決這一問(wèn)題的可靠方法就是植骨融合。而骨性融合的一個(gè)關(guān)鍵條件是在植骨與融合節(jié)段愈合生長(zhǎng)期間，應(yīng)保持融合節(jié)段間及融合節(jié)段與植骨之間足夠的相對(duì)穩(wěn)定，維持穩(wěn)定有效的方法即進(jìn)行內(nèi)固定[11～12]。本組采用的松質(zhì)骨加髂骨塊椎間植骨的方法，具有可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，從而使神經(jīng)根減壓的作用。它具有椎體界面穩(wěn)定，椎間隙無(wú)塌陷，能增大和維持椎間隙和椎間孔高度的特點(diǎn)，可間接擴(kuò)大神經(jīng)根管和恢復(fù)脊柱生理屈度，利于植骨融合，另外術(shù)中重建棘突、棘間和棘上韌帶，增加了脊柱后柱的穩(wěn)定性，進(jìn)一步促進(jìn)了植骨融合，患者可早期下床進(jìn)行功能鍛煉。

本組結(jié)果顯示，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合技術(shù)對(duì)于治療腰椎滑脫癥是一種較理想的手術(shù)方法，在腰椎融合應(yīng)用中能取得較高的融合效率，它應(yīng)用于一般退行性和峽性腰椎滑脫癥具有操作方便、減壓徹底、椎間融合率高、復(fù)位滿意、效果良好等優(yōu)點(diǎn)，與椎間融合器相比，既可獲得前、中、后三柱的生物學(xué)穩(wěn)定性，達(dá)到治愈腰椎滑脫癥的目的，又節(jié)省了患者的治療費(fèi)用。缺點(diǎn)是該手術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，對(duì)手術(shù)者要求高，本組遠(yuǎn)期隨訪病例尚少，因此仍有可能出現(xiàn)植骨不融合、內(nèi)固定失敗的情況。

[1]西永明，賈連順.退行性腰椎滑脫外科治療中的相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，1：65～67.

[2]陳亮，唐天駟，楊慧林，等.后路BAK椎間融合器治療腰椎滑脫癥的并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志，2002，22（6）：337.

[3]張紹東，滕宇飛，許龍吉，等.改良經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，11（6）：811～814.

[4]Ming-Li F，Hui-Liang S，Yi-Min Y，et al.Analysis of factors related to prognosis and curative effect for posterolateral fusion of lumbar low-grade isthmic spondylol isthesis[J].Int Orthop，2008，11（8）：1128～1136.

[5]Mcgregor AH，Cattermole HR，Hughes SP.Global spinal motion in Subjects with lumbar spondylolysis and spondylol isthesis：does the grade or type of slip affect global spinalmotion[J].Spine，2001，26（3）：282～286.

[6]Cook SD，Salkeld SL，Stanley T，et al.Biomechanical study of pedicle screw fixation in severely osteoporotic bone[J].Spine，2004，29（4）：402～408.

[7]Kalichman L，Kim DH，Li L，et al.Spondylolysis and spondylol-isthesis：prevalence and association with low back pain in the adult community-based population[J].Spine，2009，34（2）：199～205.

[8]呂國(guó)華，馬澤民，李啟賢.椎間螺紋融合器在下腰椎融合的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，1999，9：188～191.

[9]郝定均，溫世明，竇榆生，等.椎間融合器與椎弓根釘固定治療腰椎滑脫癥的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（3）：145～147.

[10]時(shí)述山，李亞非，李放.RF與圓錐狀自體骨塊椎間融合治療脊椎滑脫[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，1999，9：192～194.

[11]樊仕才，劉世學(xué)，鄧月興，等.強(qiáng)化骨質(zhì)疏松椎弓根螺釘對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004，18（3）：168～170.

[12]Kiner DW，Wybo CD，Sterba W，et al.Biomechanical analysis of different techniques in revision spinal instrumentation：larger diameter screws versus cement augmentation[J].Spine，2008，33（24）：2618～2622.

R195

B

1671-1246（2010）14-0150-03