留置中心靜脈導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析

閆 沛,李武平,劉 冰,宋向陽,孫惠英

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中心靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,成為術(shù)后危重癥病人監(jiān)護(hù)和治療的一項(xiàng)重要措施。但是,作為一種侵入性操作,它可能導(dǎo)致一些產(chǎn)生感染的危險(xiǎn)因素和機(jī)械性并發(fā)癥,增加細(xì)菌侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)[1]。感染的發(fā)生,既延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間,增加病人的負(fù)擔(dān),也影響預(yù)后?，F(xiàn)對(duì)導(dǎo)管尖端細(xì)菌的定植情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),分析相關(guān)原因,以指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009年10月—2010年1月在我院住院并接受中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)的病人240例,拔出導(dǎo)管后對(duì)導(dǎo)管尖端行細(xì)菌培養(yǎng),其中男 132例,女108例,年齡0歲～81歲,平均26.9歲,頸內(nèi)靜脈置管 238例,股靜脈置管2例;使用雙腔導(dǎo)管143例,三腔導(dǎo)管97例;拔管前104例病人有不同程度的發(fā)熱癥狀。

1.2 方法

1.2.1 插管方法及維護(hù) 中心靜脈導(dǎo)管采用雙腔或三腔靜脈導(dǎo)管,插管處用縫線固定,并用無菌透明敷貼或布貼膜覆蓋。每天觀察貼膜覆蓋情況,及時(shí)給予更換,保持敷料外觀干燥、清潔。定期更換肝素帽,應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管前后用安爾碘消毒液嚴(yán)格消毒接口。對(duì)插管后有不明原因發(fā)熱的病人及時(shí)給予拔管,并做血常規(guī)檢測(cè)和血培養(yǎng)。

1.2.2 采樣與細(xì)菌培養(yǎng)方法 以培養(yǎng)導(dǎo)管尖端致病菌情況為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。用安爾碘常規(guī)消毒置管部位皮膚后拔管,拔管后用無菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端5 cm,放入無菌試管中立即送檢驗(yàn)科做導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)。培養(yǎng)時(shí)在瓊脂平板表面往返滾動(dòng),溫箱中培養(yǎng)48 h后無細(xì)菌生長(zhǎng)為陰性。整個(gè)操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止導(dǎo)管污染。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果 共采集樣本240例,導(dǎo)管留置時(shí)間1 d～24 d,平均7.56 d,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性30例,患病率為12.5%。其中革蘭陽性菌占43.3%,革蘭陰性菌占30.0%,真菌占26.7%。具體見表1。

表1 240例中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 早期研究表明,導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素主要是使用藥物、導(dǎo)管使用時(shí)間、體溫等。通過對(duì)年齡、置管天數(shù)、敷料更換周期及更換次數(shù)、推藥次數(shù)、肝素帽更換周期及更換次數(shù)、導(dǎo)管類型、用藥情況、輸血情況等40個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析,分析中心靜脈置管術(shù)后病人導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與各影響因素的關(guān)系,結(jié)果顯示,雙腔5F導(dǎo)管、從肝素帽推藥次數(shù)對(duì)細(xì)菌定植的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果見表2。

表2 細(xì)菌定植相關(guān)因素分析結(jié)果

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管是一種有創(chuàng)性操作,破壞了皮膚的完整性和天然屏障作用,為微生物自通道進(jìn)入血流提供了便利的通道。如果操作過程不嚴(yán)格或者置管后未得到精心護(hù)理,就有可能在操作過程中將細(xì)菌帶入血循環(huán)。此外,應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸液、抽血,更換敷料、沖管,使用脂肪乳等細(xì)菌容易滋長(zhǎng)的藥液都有可能促使細(xì)菌進(jìn)入管道,身體其他部位的感染也可以導(dǎo)致細(xì)菌移行至靜脈導(dǎo)管。

3.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 從病原菌的分布來看,革蘭陽性菌仍占優(yōu)勢(shì),與趙洪峰等[2]對(duì)ICU的研究結(jié)果基本一致。革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌檢出率最高。表皮葡萄球菌是人體皮膚的正常菌群,其經(jīng)穿刺點(diǎn)入侵定植、繁殖可能是主要原因[3]。真菌定植是由于抗生素的不合理使用造成,應(yīng)引起重視,在以后的工作中應(yīng)規(guī)范抗生素的使用。對(duì)各危險(xiǎn)因素的分析結(jié)果顯示,所抽取病人的基線資料對(duì)細(xì)菌的定植都沒有影響,術(shù)后發(fā)熱與細(xì)菌定植的關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,只是常規(guī)的術(shù)后熱。相關(guān)因素分析結(jié)果提示,在導(dǎo)管使用過程中,盡量避免使用多腔導(dǎo)管,減少從肝素帽推藥的次數(shù),防止感染。

3.2 導(dǎo)管管理 為了有效地預(yù)防細(xì)菌定植,防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生,首先要做好導(dǎo)管的管理工作。第一,在穿刺和護(hù)理過程中注意嚴(yán)格的無菌操作,以降低污染菌的感染比例,置管過程中個(gè)人防護(hù)設(shè)施到位。第二,及時(shí)更換敷料。研究表明,無菌紗布應(yīng)2 d更換1次,透明薄膜和藥物涂層裝置5 d～7 d更換1次,還應(yīng)根據(jù)敷料脫落、潮濕、污染等問題予以更換[4],如果傷口有滲血,應(yīng)首選紗布敷料[5]。第三,由?？谱o(hù)士每天評(píng)估置管病人的狀況和感染風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)真填寫深靜脈導(dǎo)管每日評(píng)估表。一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[6],對(duì)于短期置管者,出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即拔出導(dǎo)管:①導(dǎo)管所在部位局部皮膚或軟組織感染;②置管時(shí)間超過7 d;③較易感染部位的置管(如股靜脈);④出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、膿毒性靜脈炎等;持續(xù)2 d以上的菌血癥;⑤抗生素治療再次感染。拔出導(dǎo)管后做細(xì)菌培養(yǎng)鑒定,同時(shí)進(jìn)行外周血液細(xì)菌培養(yǎng),以明確診斷。對(duì)需要長(zhǎng)久留置導(dǎo)管的病人,如被診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,并培養(yǎng)分離到特定病原菌,可以考慮在不拔出導(dǎo)管的情況下使用抗生素封鎖治療,即使用2 mL～4 mL抗生素封管,其濃度是全身使用時(shí)的100倍～1 000倍,可以很好地消除細(xì)菌在導(dǎo)管內(nèi)定植并預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[7]。但是抗生素封鎖的應(yīng)用目前還存在一定的爭(zhēng)議,因?yàn)樗赡軙?huì)促進(jìn)細(xì)菌耐藥的形成。

隨著中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用的不斷增加,新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的廣泛應(yīng)用,通過對(duì)導(dǎo)管操作流程的完善、使用過程的監(jiān)測(cè)、導(dǎo)管的護(hù)理和管理,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),有效降低導(dǎo)管尖端細(xì)菌的定植和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

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