腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者74例的臨床觀察

吳 璇 洪 梅 曾 艷

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（518172）

異位妊娠是常見的婦產(chǎn)科急腹癥，系指受精卵著床于子宮腔以外的妊娠。近年來，其發(fā)病率有遞增的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的治療異位妊娠的方法主要是行開腹手術(shù)。隨著人們對(duì)手術(shù)要求的提高和術(shù)后生活的改善，近年來腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等顯著優(yōu)勢(shì)，受到廣大患者的歡迎[1]。為了探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)異位妊娠患者的療效影響，我們對(duì)74例異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月至2009年11月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科共接收異位妊娠患者74例。最大年齡44歲，最小年齡18歲，平均28.6歲。未產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦53例。既往病史：盆腔炎史41例，不孕癥史4例，結(jié)扎史4例，停經(jīng)史35例，腹腔手術(shù)史9例（剖宮產(chǎn)4例，卵巢畸胎瘤剔除2例，闌尾切除3例），陰道不規(guī)則出血史46例。臨床表現(xiàn)：B超包塊41例，腹痛33例，陰道后穹窿穿刺不凝血52例，其中大部分患者可在陰道左側(cè)或右側(cè)見到直徑均＜4cm的妊娠囊結(jié)構(gòu)或混合性包塊，患者入院均經(jīng)陰道B超排除宮內(nèi)妊娠，并按照入院順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組39例，對(duì)照組35例，兩組患者在年齡、分娩史、妊娠部位、臨床表現(xiàn)等方面均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 開腹手術(shù)

對(duì)照組行采用硬膜外麻醉，下腹正中縱切口5～8cm，進(jìn)入腹腔，行常規(guī)開腹保守性手術(shù)，卵巢胚胎剔除術(shù)，輸卵管部分切除術(shù)或輸卵管切除術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)

實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡手術(shù)，行腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)留置尿管，備齊消毒鋪巾，腹腔鏡和手術(shù)器械，患者取平臥位，頭低臂高20～30°，規(guī)消毒腹部取臍下緣作10mm長(zhǎng)半月形切口，建立氣腹，壓力維持在12mmHg（1mmHg=0.133kPa），充氣后置入套管及腹腔鏡，探查盆腔和腹腔情況，另在兩側(cè)下腹相當(dāng)于闌尾切口處行第2、3穿刺點(diǎn)，分別置人5和10mm 套管入腹，置入手術(shù)器械。腹腔鏡下估算盆腔積血量，確定輸卵管傘端有無活動(dòng)性出血，以及妊娠部位有無破裂。根據(jù)患者輸卵管破壞程度及有無生育要求決定手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)、輸卵管部分切除術(shù)、輸卵管妊娠物擠出術(shù)、對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、粘連松解術(shù)、對(duì)側(cè)輸卵管造口術(shù)、卵巢畸胎瘤剔除術(shù)等。然后用無損傷鉗暫時(shí)夾閉切口處或傘部，取用10mL 0.9%氯化鈉稀釋的甲氨蝶呤20mg注射液，經(jīng)腹壁注入患側(cè)輸卵管管腔。術(shù)后取下腹腔鏡器械，排凈二氧化碳?xì)怏w，檢查局部無活動(dòng)性出血，生理鹽水沖洗盆腔，置甲硝唑防止感染和粘連，一般術(shù)后6h可拔去尿管，進(jìn)食半流質(zhì)食物。

2 結(jié) 果

兩組患者均手術(shù)成功，其中輸卵管切除術(shù)11例，輸卵管部分切除術(shù)17例，輸卵管妊娠物擠出術(shù)28例，對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)2例，粘連松解術(shù)3例，對(duì)側(cè)輸卵管造口術(shù)9例，卵巢畸胎瘤剔除術(shù)4例。實(shí)驗(yàn)組在住院時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組對(duì)照比較如表1所示。

3 討 論

近年來由于性伙伴的增多，性行為的提前，生育前流產(chǎn)機(jī)會(huì)的增加，生育年齡的推遲等因素，異位妊娠發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，美國(guó)異位妊娠發(fā)病率近20年來由0.83%增加到1.11%，國(guó)內(nèi)部分大醫(yī)院報(bào)道為2%～2.3%[2]。傳統(tǒng)的異位妊娠手術(shù)由經(jīng)腹入路，腹壁切口大，手術(shù)視野暴露清楚，對(duì)手術(shù)器械要求不高，因此更易操作。但由于其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、瘢痕較大[3]，越來越多的患者，特別是年輕患者不愿接受，因此腹腔鏡手術(shù)受到越來越多的患者的歡迎。

輸卵管及卵巢在腹腔內(nèi)呈半游離狀態(tài)，此特點(diǎn)非常有利于腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)兼有診斷和治療的雙重優(yōu)勢(shì)，特別是可以使臨床癥狀不典型或早期輸卵管妊娠患者患者能夠在流產(chǎn)早期或輸卵管破裂前得到確診。腹腔鏡下照明良好，視野開闊，清晰度高，無需開關(guān)腹及沖洗盆腔，便于操作，可在短時(shí)間內(nèi)完成探查和止血，對(duì)腹盆腔臟器干擾小，術(shù)后臟器粘連和胃腸道反應(yīng)減少[4]。通過氣腹腹內(nèi)壓的形成，可阻止或減少內(nèi)出血或休克加深，術(shù)后無明顯腹部傷口牽扯痛，患者恢復(fù)加快。在實(shí)際操作中，具體的處理方法也很重要，如妊娠包塊位于峽部者，用剪刀在包塊近子宮側(cè)縱行切開，用無齒抓鉗取出凝血塊及妊娠物并沖洗切口，不縫合切口，切緣處出血者用P-K刀略微電凝；對(duì)于輸卯管未破裂，妊娠包塊位于傘部者，用無齒抓鉗自輸卵管包塊近端開始向遠(yuǎn)端交替擠壓，排出妊娠物及凝血塊。

表1 兩組患者療效統(tǒng)計(jì)

但是，單純的腹腔鏡清除術(shù)容易使深入肌層不易完全清除或輸卵管內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，術(shù)后血β-HCG下降效果不明顯，形成持續(xù)性異位妊娠[5]。甲氨蝶呤能抑制四氫葉酸生成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂和受阻增生，并進(jìn)一步導(dǎo)致其凋亡。但是單純的藥物治療可能因?yàn)檩斅压軆?nèi)死亡的胚胎組織機(jī)化造成輸卵管阻塞和粘連，減少受孕機(jī)會(huì)，此外還需要患者具有一定的適應(yīng)性。因此深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科結(jié)合腹腔鏡手術(shù)和甲氨蝶呤注射藥物支持，從而最大程度的保證療效。從我們的臨床數(shù)據(jù)觀察來看，實(shí)驗(yàn)組39例患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)良好，對(duì)手術(shù)滿意率高，因此我們認(rèn)為腹腔鏡下手術(shù)結(jié)合藥物治療，可以提高患者的生活的質(zhì)量，減少后遺癥，改善預(yù)后，是值得在臨床上應(yīng)用和推廣的治療方法。

[1] 冷金花,郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J] .中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(4)：204.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：110.

[3] 羅麗莉,左緒磊.異位妊娠大出血的腹腔鏡手術(shù)處理[J] .中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,7(3)：50-51.

[4] 張建芳.應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療異位妊娠148例臨床體會(huì)[J] .臨床軍醫(yī)雜志,2008,36(4)：511.

[5] 李艷.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠104例臨床分析[J] .腹腔鏡外科雜志,2007,12(5)：411-412.