米非司酮配伍米索聯(lián)合清宮術(shù)終止哺乳期疤痕子宮早孕的臨床觀察

魏麗 何云芳 李娜

近幾年隨著剖宮產(chǎn)率逐年提高，哺乳期疤痕子宮早孕終止妊娠是各位產(chǎn)科醫(yī)師共同關(guān)注的問(wèn)題。本文就米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)用于終止哺乳期疤痕子宮早孕流產(chǎn)效果及其安全性進(jìn)行了臨床觀察，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇 選自2006年12月至2008年12月在我院就診的患者。年齡在20～38歲之間，剖宮產(chǎn)術(shù)后6月～12月，孕齡為45～70 d，B超提示為宮內(nèi)妊娠，尿常規(guī)及白帶常規(guī)均正常。要求終止妊娠，未用任何甾體類(lèi)藥物，未上宮內(nèi)節(jié)育器，無(wú)米索前列醇禁忌證。接受治療的對(duì)象180例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各90例。

1.2 方法

1.2.1 米非司酮為浙江仙居藥業(yè)生產(chǎn)，25 mg/片。米索前列醇片，又名喜克饋200ug/片，以下簡(jiǎn)稱(chēng)為米索。

1.2.2 所有對(duì)象均選擇住院治療，入院后行血、尿常規(guī)，凝血四項(xiàng)、肝、腎功能檢查均正常。實(shí)驗(yàn)組服米非司酮50 mg、25 mg、25 mg、50 mg，每12 h服藥一次，服完4次米非司酮后12 h服米索600ug，胚胎組織排出后立即行清宮術(shù)，服米索后如未見(jiàn)胚胎組織排除，陰道出血多于月經(jīng)量立即清宮術(shù)。對(duì)照組各項(xiàng)檢查正常后即行人工流產(chǎn)術(shù)。

1.2.3 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察完全流產(chǎn)例數(shù)、宮口松馳情況、人工流產(chǎn)綜合征、腹痛、流產(chǎn)后出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和住院時(shí)間。完全流產(chǎn)是流產(chǎn)后1周B超復(fù)查宮腔內(nèi)無(wú)殘留。宮頸松弛評(píng)價(jià)是用宮頸擴(kuò)張器測(cè)量宮頸擴(kuò)張程度。宮頸內(nèi)口首次6號(hào)擴(kuò)張器順利通過(guò)為顯效，依次輕松擴(kuò)張為有效，依次艱難擴(kuò)張為無(wú)效。人工流產(chǎn)綜合征是受術(shù)者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)一系列如惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏減慢等癥狀的綜合征。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組服用米非司酮后有3例出現(xiàn)陰道少量出血，未做特殊處理，服完米索后24 h內(nèi)87例見(jiàn)絨毛組織排出，即行清宮術(shù)，6號(hào)吸刮頭順利進(jìn)入宮頸，無(wú)腹痛。有3例24 h內(nèi)陰道有中量出血，伴下腹墜痛，能忍受，觀察3～4 h未見(jiàn)胚胎組織排出即行清宮術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胚胎組織堵在宮頸口，鉗夾出胚胎組織，不需用擴(kuò)宮器，6號(hào)吸刮頭順利進(jìn)入宮腔，患者感輕微疼痛能忍受。實(shí)驗(yàn)組完全流產(chǎn)率是100%，宮口松，無(wú)人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生。對(duì)照組行人工流產(chǎn)術(shù)，用擴(kuò)宮器4～7號(hào)，患者自覺(jué)疼痛難忍，10例出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征，10例不全流產(chǎn)，對(duì)照組完全流產(chǎn)率是88.89%。如表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組流產(chǎn)率比較(例，%)

2.2 從表1可以看出，米非司酮配伍米索流產(chǎn)后再行清宮術(shù)，可以提高完全流產(chǎn)率。哺乳期疤痕子宮早孕終止妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，其危險(xiǎn)性增高，需要有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師操作，術(shù)中為了避免損傷子宮可能導(dǎo)致不全流產(chǎn)。人工流產(chǎn)組完全流產(chǎn)率為88.89%，實(shí)驗(yàn)組完全流產(chǎn)率是100%(P＜0.05)。兩組間有顯著性差異。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腹痛、流產(chǎn)后出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院時(shí)間比較±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腹痛、流產(chǎn)后出血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院時(shí)間比較±s)

組別 例數(shù) 腹痛情況微痛 腹痛明顯流產(chǎn)后出血時(shí)間(d)流產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組90 90 0 7±3 35±12 5±2對(duì)照組90 10 80 15±10 15±11 3±2

2.3 從表2可見(jiàn)，米非司酮配伍米索聯(lián)合清宮術(shù)用于終止哺乳期疤痕子宮早孕，患者腹痛明顯減輕。清宮術(shù)使宮腔內(nèi)胚胎及蛻膜組織完全剝離，流產(chǎn)后陰道出血時(shí)間減少，與直接人工流產(chǎn)組有明顯差異(P＜0.05)。與文獻(xiàn)報(bào)道藥物流產(chǎn)后盡早清宮，促使蛻膜滋養(yǎng)細(xì)胞剝離排出，縮短陰道流血時(shí)間［1］的觀點(diǎn)是一致的。

2.4 流產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)明顯差(P＞0.05)見(jiàn)表2。

2.5 流產(chǎn)術(shù)后一周B超探查宮腔，實(shí)驗(yàn)組宮腔內(nèi)無(wú)殘留，對(duì)照組宮腔內(nèi)有殘留。殘留＞1 cm的8例再次行清宮術(shù)。宮內(nèi)殘留＜1 cm的2例給服生化湯后，陰道出血干凈。

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)增多，哺乳期疤痕子宮人工流產(chǎn)人數(shù)日益增多。哺乳期疤痕子宮不同與正常子宮，由于未經(jīng)自然分娩，宮頸口較緊，不易擴(kuò)張，加之子宮較軟，且疤痕處以新生的纖維組織代替肌肉組織，手術(shù)時(shí)易破裂出血，術(shù)中為了避免損傷子宮可能導(dǎo)致不全流產(chǎn)的并發(fā)癥增加。疤痕子宮孕婦宮頸口多為未產(chǎn)式，宮頸口較緊，故在人工流產(chǎn)擴(kuò)張宮頸時(shí)，常致孕婦痛疼不安，容易導(dǎo)致人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。對(duì)照組有10例出現(xiàn)了人工流產(chǎn)綜合征，正是由于擴(kuò)張宮頸口困難所致。

米非司酮為抗孕酮類(lèi)藥物，能引起子宮收縮，并提高妊娠子宮對(duì)前列腺素敏感性，同時(shí)有軟化、擴(kuò)張宮頸的作用［2］。米索是一種合成的前列腺素E1類(lèi)似物，該藥口服吸收快，具有前列腺素E1的作用?？墒箤m頸纖維軟化擴(kuò)張，引起子宮平滑肌收縮，有利于胚囊排出。米非司酮配伍米索用于終止早孕在臨床已廣泛應(yīng)用［3］，但對(duì)于終止哺乳期疤痕子宮早孕是慎用的。疤痕子宮的宮腔形態(tài)和子宮位置發(fā)生改變，從而影響子宮節(jié)律性收縮，使胚胎組織不能及時(shí)順利排出，導(dǎo)致不全流產(chǎn)。在本組資料中，實(shí)驗(yàn)組行清宮術(shù)，其完全流產(chǎn)率為100%。可見(jiàn)，米非司酮配伍米索聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)終止哺乳期疤痕子宮早孕的應(yīng)用是安全。實(shí)驗(yàn)組行清宮時(shí)，宮頸松，6號(hào)吸刮頭出入宮頸，患者無(wú)疼痛感覺(jué)能接受，減少了刮宮痛苦，縮短刮宮時(shí)間，避免損傷子宮剛修復(fù)的疤痕;提高了完全流產(chǎn)率。如不加清宮術(shù)，存在陰道出血多，出血時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，與文獻(xiàn)報(bào)道的藥物流產(chǎn)時(shí)胚胎及蛻膜排出不全，子宮內(nèi)膜復(fù)舊欠佳有關(guān)［4］。我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組行清宮術(shù)，促使胚胎及蛻膜組織完全排出，可以避免陰道出血多，縮短陰道出血時(shí)間。不足之處是存在住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)高的問(wèn)題。總之，本方法是一種安全、可行的方法，特別對(duì)終止哺乳期疤痕子宮的早孕問(wèn)題，很大程度上減少了直接人工流產(chǎn)的副損傷，提高了完全流產(chǎn)率。

［1］胡淑愛(ài).藥物流產(chǎn)失敗21例原因分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2006，4(13):671-672.

［2］王紅，鄒夢(mèng)紅，李德成.米非司酮配伍米索前列醇終止初孕10～16周妊娠臨床研究.中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志雜志，1997，7(15):442.

［3］陳惠麗.米索前列醇在人工流產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用.中國(guó)綜合臨床，2004，20(13):77-78.

［4］陸野燕，王艷軍.藥物流產(chǎn)后陰道出血90例臨床觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1996，3(12):155.