剖宮產(chǎn)2484例指征回顧性分析

唐艷瓊

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)和高危妊娠的重要方法之一，可有效降低高危孕婦和圍生兒的病死率，近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)提高，手術(shù)時間縮短，手術(shù)損傷、感染等顯著減少，麻醉和抗生素的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)的安全性極大地提高，使得剖宮產(chǎn)率逐年升高，近年來我國多數(shù)醫(yī)院在40% ～60%［1］。這樣使得剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證超過醫(yī)學(xué)指征的范圍，手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，不僅不能收到預(yù)期效果，反而造成遠(yuǎn)期影響，故本文通過對本院2年間剖宮產(chǎn)指征的統(tǒng)計分析，分析剖宮產(chǎn)率上升的原因，探討降低剖宮產(chǎn)率的有效措施和對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月分娩總數(shù)4134例，其中剖宮產(chǎn)2484例，剖宮產(chǎn)率為60.09%，產(chǎn)婦年齡19～44歲，孕周32～44周，初產(chǎn)婦3589例(占86.82%)，經(jīng)產(chǎn)婦545例(占13.18%)。

1.2 方法 對剖宮產(chǎn)指征及相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，凡是無明顯醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征者歸納為社會因素剖宮產(chǎn)(如高齡初產(chǎn)、巨大兒、珍貴兒、孕婦對分娩的恐懼、迷信思想擇吉日時辰、醫(yī)學(xué)掌握指征不嚴(yán)等)，如同一病例有多種因素并存，則以主要因素指征進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用EXCEL軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計算相應(yīng)的構(gòu)成比和率。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率 2008年1月至2009年12月期間，剖宮產(chǎn)率由59.52%上升至60.67%，平均剖宮產(chǎn)率達(dá)60.09%，呈逐年上升趨勢。

2.2 剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比 胎兒窘迫、社會因素為剖宮產(chǎn)主要指征，其次為頭盆不稱(包括骨盆狹窄、相對頭盆不稱、胎方位異常及巨大兒)、胎位異常、羊水過少、臍帶繞頸、妊娠合并癥、疤痕子宮、胎盤因素等，見表1。

表1 2008年1月至2009年12月剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比例(例，%)

2.3 剖宮產(chǎn)母兒并發(fā)癥 在2484例剖宮產(chǎn)中，產(chǎn)后出血162例，其中輸血31例，術(shù)中切除子宮2例，晚期產(chǎn)后出血5例，腹部切口愈合不良25例，新生兒Apgar評分＜7分17例，無一例孕婦及新生兒死亡。

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)的使用在一段時間內(nèi)使母嬰病死率明顯下降，然而過高的剖宮產(chǎn)率不但不能進(jìn)一步降低圍生兒病死率，反而提高了新生兒的患病率［2］。因?yàn)樵诜置溥^程中，經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓和刺激作用，可減少新生兒濕肺及吸入性肺炎的發(fā)生。陰道分娩的新生兒IgG含量明顯高于剖宮產(chǎn)兒，免疫功能較剖宮產(chǎn)兒明顯增強(qiáng)［3］。剖宮產(chǎn)除手術(shù)本身的危險外，還有許多并發(fā)癥和后遺癥，其產(chǎn)后出血率高，易導(dǎo)致腹腔、子宮粘連，慢性腹痛等。

3.1 胎兒窘迫 本文顯示，胎兒窘迫占剖宮產(chǎn)數(shù)的27.77%，居剖宮產(chǎn)指征首位。胎兒心率變化是了解胎兒宮內(nèi)有無缺氧和缺氧程度的重要指標(biāo)，由于對胎兒產(chǎn)前、產(chǎn)時監(jiān)測技術(shù)的提高，B超以及持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，使胎兒窘迫的診斷率明顯提高。實(shí)際上部分病例存在診斷過度，僅憑一時的胎心率變化或單純的胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果異常而做出診斷存在一定誤差，還應(yīng)結(jié)合孕周、胎動、胎盤測定、羊水情況、胎兒生物物理評分、胎兒頭皮血pH值、產(chǎn)程進(jìn)展等多項(xiàng)指標(biāo)動態(tài)觀察，綜合分析。醫(yī)生對于胎兒窘迫的孕婦應(yīng)根據(jù)具體情況決定分娩方式，對產(chǎn)前即有胎盤功能不全、頭位難產(chǎn)等而出現(xiàn)的胎兒窘迫，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)，以減少新生兒窒息的發(fā)生。在產(chǎn)程中醫(yī)生應(yīng)對母兒情況進(jìn)行深入了解，在予以給氧、改變體位、合理用藥等治療同時，還應(yīng)嚴(yán)密觀察，正確診斷胎兒窘迫，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，力求做到既不盲目增加剖宮產(chǎn)率又不延誤治療，降低胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率。

3.2 社會因素 社會因素在剖宮產(chǎn)指征所占的比例呈逐年上升趨勢，龐淑蘭等［4］研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)指征中，社會因素呈逐年上升趨勢。從1999年的4.18%上升到2004年的38.81%，2002年后持續(xù)高居第1位。本院社會因素剖宮產(chǎn)占20.61%，且有逐年增加趨勢。分析原因主要有:①產(chǎn)婦及家屬對自然分娩和剖宮產(chǎn)缺乏科學(xué)的認(rèn)識，擔(dān)心陰道分娩時間相對較長而引起胎兒窘迫、新生兒窒息，加上難以忍受分娩時的陣痛，而拒絕陰道試產(chǎn);有一些孕婦及家屬對剖宮產(chǎn)的認(rèn)識不夠，對陰道分娩過程中承擔(dān)的風(fēng)險不能完全理解，認(rèn)為胎兒通過陰道擠壓會對顱腦產(chǎn)生影響，給胎兒智力造成影響，不利于優(yōu)生，甚至有封建迷信思想作怪，擇日選時等而主動要求選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;②作為醫(yī)方為了減少風(fēng)險，避免醫(yī)療糾紛而將剖宮產(chǎn)指征放寬，在一些醫(yī)院剖宮產(chǎn)已取代產(chǎn)鉗、臀牽引、胎頭吸引等陰道助產(chǎn)分娩方式。醫(yī)療糾紛的增加和醫(yī)患關(guān)系的緊張，使產(chǎn)科醫(yī)生承受很大的壓力，迫于壓力而放寬了剖宮產(chǎn)指征，致剖宮產(chǎn)率不斷上升。

3.3 頭盆不稱 明顯骨盆狹窄是剖宮產(chǎn)的合理指征，而相對性頭盆不稱則比較模糊而靈活，一方面由于巨大兒比例增多造成相對性頭盆不稱的機(jī)率增加;另一方面，部分頭盆不稱標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠嚴(yán)謹(jǐn)，相當(dāng)一部分暫時的枕橫位、枕后位，因?yàn)楫a(chǎn)力不足，產(chǎn)婦疲勞、試產(chǎn)時間不足，而被冠以相對性頭盆不稱的診斷上了手術(shù)臺。只有加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)展，充分估計胎兒大小，提高助產(chǎn)技術(shù)，加強(qiáng)對難產(chǎn)的處理，提高其成功率，是降低剖宮產(chǎn)率的重要保障之一。

3.4 疤痕子宮 隨著剖宮產(chǎn)指征的變化及手術(shù)率的增加，再次剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)指征的比例也逐年上升，本院近2年來疤痕子宮234例，僅19例順利陰道分娩，疤痕子宮剖宮產(chǎn)率占91.88%。有文獻(xiàn)報道，二次剖宮的腹直肌粘連發(fā)生率為25.8%，大網(wǎng)腹粘連發(fā)生率13.5%，腹膜、膀胱腹膜返折粘連發(fā)生率均為15.7%，合計為31.4%［5］。疤痕子宮剖宮產(chǎn)的原因主要有:孕婦及家屬不愿意承擔(dān)子宮破裂的風(fēng)險，拒絕陰道試產(chǎn);醫(yī)生的傾向性，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生亦不愿意承擔(dān)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險;還有一部分孕婦要求剖宮產(chǎn)同時行輸卵管結(jié)扎。其實(shí)有文獻(xiàn)報道，有一次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率高達(dá)80% ～85%［6］。對于疤痕子宮中上次剖宮產(chǎn)非骨盆原因，間隔2年以上，詳細(xì)詢問上次手術(shù)后恢復(fù)情況可予以陰道試產(chǎn)，但必須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。

綜上所述，剖宮產(chǎn)率不是一個單純的醫(yī)療問題，而是一個復(fù)雜的社會問題。做好孕期宣教，使孕婦及家屬樹立自然分娩的信心;加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，指導(dǎo)孕婦合理膳食，科學(xué)營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動;更新服務(wù)理念，開展無痛分娩、導(dǎo)樂分娩，消除孕婦的恐懼心理;避免社會因素的干預(yù)，重視產(chǎn)程觀察，正確處理難產(chǎn)，熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科質(zhì)量;只有改善醫(yī)療環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加大健康教育力度，宣傳剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證及并發(fā)癥及陰道分娩的好處，才能逐步降低剖宮產(chǎn)率。

［1］王見群，鄭淑敏，李愛陽，等.剖宮產(chǎn)2391例指征分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，7(24):535.

［2］王文秀.剖宮產(chǎn)兒綜合癥的形成及防治.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，16(5):276.

［3］施玲，劉燕.剖宮產(chǎn)率上升的原因分析與對策.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，1(47):153.

［4］龐淑蘭，李學(xué)軍，薛玲，等.剖宮產(chǎn)指征變化及剖宮產(chǎn)率升高因素的分析.中國婦幼保健，2007，22:873-875.

［5］馬彥彥，祝新利，董悅，等.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)的二次開腹手術(shù)時盆腹腔粘連情況比較.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，11:729-731.

［6］楊鸝.現(xiàn)代實(shí)用剖腹產(chǎn)術(shù)與親鉗術(shù)(修訂版).中國醫(yī)藥科技出版社，1999:137.