規(guī)范化檢驗(yàn)申請單在分析前質(zhì)量控制中的作用

徐友妹，楊 柳，許 雯

(江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

眾所周知，醫(yī)院是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與病人的健康直接相關(guān)，而實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理直接影響著臨床檢驗(yàn)的結(jié)果。隨著臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)的快速發(fā)展和更多更新的技術(shù)的應(yīng)用，檢驗(yàn)與臨床的聯(lián)系越來越密切，因此成為診療工作中的重要組成部分。在實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量控制中，分析前質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量控制(TQC)的重要組成部分，需要臨床和實(shí)驗(yàn)室之間多方面的聯(lián)系、咨詢和監(jiān)督，共同來加以保證[1]，因此《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第十五條指出：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施。按分析前階段時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止，它包括檢驗(yàn)申請、患者準(zhǔn)備等[2]。為保證檢驗(yàn)分析過程在控，保證檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)客觀地反映患者當(dāng)前病情，其中很重要的一點(diǎn)就是檢驗(yàn)項(xiàng)目的正確選擇以及臨床醫(yī)生正確地填寫檢驗(yàn)申請單。檢驗(yàn)單是臨床疾病診斷的重要依據(jù)之一，它包括各種檢驗(yàn)申請單和報(bào)告單，既是臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)科聯(lián)系的紐帶和橋梁，又是重要的醫(yī)療文書和法律依據(jù)。近年來，隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)療糾紛的增多，由于檢驗(yàn)單的問題而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也屢見報(bào)道。因此，檢驗(yàn)單的標(biāo)準(zhǔn)化管理已勢在必行[3]。臨床檢驗(yàn)報(bào)告單同時(shí)也是重要的醫(yī)療文件之一，檢驗(yàn)報(bào)告單正確表達(dá)對于醫(yī)療質(zhì)量有著密切聯(lián)系。在國務(wù)院令第351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中第八、九、十、十六、二十八條對檢驗(yàn)申請單和報(bào)告單做了明確的要求[4]。但由于其影響非檢驗(yàn)科工作人員可控，常易被人們所忽視。現(xiàn)通過對2007～2009年江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院46890份檢驗(yàn)申請單不合格因素隨機(jī)分類調(diào)查，探討規(guī)范檢驗(yàn)申請單的填寫在確保實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量控制中的重要性，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2007～2009年江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院部檢驗(yàn)申請單，從每年、每月檢驗(yàn)申請單中按50%的比率隨機(jī)抽取46890份檢驗(yàn)申請單作為被調(diào)查對象。

1.2 方法

將檢驗(yàn)申請單按字跡潦草、性別錯(cuò)誤、年齡錯(cuò)誤、住院號(hào)錯(cuò)誤、科室錯(cuò)誤、床號(hào)錯(cuò)誤、無診斷或用藥情況、無標(biāo)本選擇、項(xiàng)目選擇不合格(重復(fù)選擇或選擇項(xiàng)目不適當(dāng))、無申請醫(yī)生蓋章(簽字)、無送檢日期分為14個(gè)影響因素進(jìn)行調(diào)查，檢查中發(fā)現(xiàn)問題逐項(xiàng)記錄，然后分類、分別統(tǒng)計(jì)出各年不合格率并對各不合格因素所占的比率進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2007年～2009年住院病人隨機(jī)抽樣46890份檢驗(yàn)申請單不合格因素調(diào)查結(jié)果見表1。

3 討論

從表1中可見，46890份住院病人檢驗(yàn)申請單不合格因素調(diào)查分析中，不合格因素共分14類；2007年不合格率為 36.65%，2008年為 18.11%，2009年為17.37%；總體走勢是走低的，具體來看，科室有誤和性別有誤兩項(xiàng)指標(biāo)小幅度上升，其余幾項(xiàng)均不同程度的降低、抑或持平。

3.1 檢驗(yàn)申請單字跡不清、住院號(hào)、科室、床號(hào)等有誤，無醫(yī)生蓋章、無標(biāo)本類型或標(biāo)本類型填錯(cuò)等因素可導(dǎo)致檢驗(yàn)科工作人員二次核對病人姓名等相關(guān)資料，嚴(yán)重打亂了正常的檢驗(yàn)工作 ，延長操作時(shí)間，檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)姓名、床號(hào)或科室錯(cuò)誤，將直接影響檢驗(yàn)結(jié)果是否能夠快速到達(dá)臨床醫(yī)生手中和檢驗(yàn)計(jì)費(fèi)出現(xiàn)失誤(張冠李戴)，引起病人投訴和糾紛[5]。

3.2 我們在檢驗(yàn)科的日常工作中，特別是分析前，患者的準(zhǔn)備就是影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要因素之一。它主要包括：患者狀態(tài)、飲食、以及服用藥物史?；颊郀顟B(tài)具體是指不可變因素(如：年齡、性別等)以及可變的因素(如：情緒、運(yùn)動(dòng)與否等)；服用藥物史是指：患者是否存在可能干擾檢查結(jié)果的服藥史？患者的飲食是指：是否存在干擾結(jié)果的飲食？如早餐過后再做肝功能，相關(guān)酶會(huì)升高。而前表中的病人性別、年齡有誤、沒有診斷或用藥情況等不合格因素以及無樣本類型和送檢標(biāo)本的時(shí)間等，這導(dǎo)致不能排除相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素，在臨床檢驗(yàn)工作中，工作人員難免會(huì)兩難，導(dǎo)致無意義的重復(fù)的檢查，既有可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有可能耽誤患者的病情，進(jìn)而影響患者的治療。

表1 2007～2009年對46890份申請單不合格分類調(diào)查表

3.3 如何選擇合適的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是診斷、治療疾病的前提條件，不同疾病有其不同的病理生理，即使同一種疾病的不同時(shí)相也是不一樣的。而特異性診斷實(shí)驗(yàn)就是檢測不同病因引起或不同病理過程中出現(xiàn)的標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)。如診斷心肌梗死的肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，在不同病程中所得的檢測結(jié)果是不同的[6]。從表1中可見，申請目的不明確或者醫(yī)師無蓋章等不合格因素，就可能導(dǎo)致無效重復(fù)檢測和錯(cuò)誤臨床診斷。

我們看到，從2007年到2009年，檢驗(yàn)申請單不合格率的總體趨勢是逐年下降的，根本原因是因?yàn)槲以簷z驗(yàn)科本身承擔(dān)起檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇中的推薦責(zé)任，向臨床醫(yī)生介紹推薦新的、有效的檢驗(yàn)項(xiàng)目，讓臨床醫(yī)生對實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)、臨床診斷意義及對實(shí)驗(yàn)的生理、病理和藥理等因素盡可能有較深入的了解，正確選擇合適的檢驗(yàn)項(xiàng)目[7]。正是由于檢驗(yàn)科的努力，加強(qiáng)了與臨床之間協(xié)調(diào)和溝通，才使得檢驗(yàn)申請單不合格率明顯下降。而其中部分不合格因素逐年上升的原因，主要原因仍然是部分臨床醫(yī)生對正確規(guī)范填寫檢驗(yàn)申請單的不重視。衛(wèi)生部出臺(tái)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，第三十條輔助檢查報(bào)告單的書寫要求就是專門針對規(guī)范臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字等資料行為規(guī)范的，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格按照此文件執(zhí)行操作[8]。

由此可見，檢驗(yàn)申請單的規(guī)范化填寫對檢驗(yàn)分析影響是非常重要的。目前相當(dāng)一部分醫(yī)院沒有實(shí)行電子化管理，檢驗(yàn)科工作人員對患者基本情況的認(rèn)識(shí)，主要依賴于檢驗(yàn)申請單。臨床對病人的診斷，治療同樣離不開檢驗(yàn)科及時(shí)提供的準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果。臨床檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠是臨床檢驗(yàn)工作的首要前提，而標(biāo)本的質(zhì)量保證是基礎(chǔ)。沒有好的標(biāo)本，檢測系統(tǒng)無法獲得可靠結(jié)果，質(zhì)量控制方法也無能為力。臨床醫(yī)護(hù)人員對整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程和影響因素應(yīng)加強(qiáng)了解，充分認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)申請單的正確填寫、病人的準(zhǔn)備和識(shí)別、抗凝管的正確選擇、標(biāo)本的采集、保存和運(yùn)輸?shù)让恳粋€(gè)環(huán)節(jié)都影響標(biāo)本進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前的質(zhì)量，都是影響檢驗(yàn)質(zhì)量的重要因素。

我們提倡簡化檢查檢驗(yàn)申請單，細(xì)化輔診報(bào)告單。但簡化不是隨意簡單化，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)[9]。通過檢驗(yàn)與臨床相互協(xié)調(diào)、規(guī)范管理，加強(qiáng)工作責(zé)任心、嚴(yán)格按申請單上面的要求填寫。醫(yī)院通過定期檢查、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，醫(yī)技人員都以病人為中心、質(zhì)量為核心，盡職盡責(zé)，一定能使申請單更為規(guī)范化，共同將分析前質(zhì)量控制影響因素降到最低。

[1]閆 宏,劉建立,張沁芳,等.標(biāo)本質(zhì)量和檢驗(yàn)申請單對檢驗(yàn)質(zhì)量的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2004,(33):311-312.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》文件,2006.

[3]張淑芳,谷海瀛.關(guān)于檢驗(yàn)單標(biāo)準(zhǔn)化管理的建議[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,29(1):89.

[4]王開正.臨床檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范討論[J].臨床與護(hù)理工程,2005,20(20):52.

[5]許 斌.醫(yī)院檢驗(yàn)科如何適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2003,21(2):114-118.

[6]周 新,涂植光.臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(yàn)[M].第三版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:288-290.

[7]ISO,Quality Management In The Medical Laboratory[S].ISO/FDIS 15189.

[8]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,《病歷書寫基本規(guī)范》.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)文件.

[9]徐建國,翟秀軍.簡化檢查檢驗(yàn)申請單[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19(1):157-158.