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    腦外傷所致硬膜下血腫手術(shù)治療分析

    2010-08-24 05:45:58譚紅兵趙海翔曾海軍
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2010年33期
    關(guān)鍵詞:腦外傷硬膜骨瓣

    譚紅兵,趙海翔,曾海軍

    (湖南省邵東縣人民醫(yī)院,湖南邵東 422800)

    腦外傷所致硬膜下血腫手術(shù)治療分析

    譚紅兵,趙海翔,曾海軍

    (湖南省邵東縣人民醫(yī)院,湖南邵東 422800)

    目的:分析腦外傷所致硬膜下血腫的特點(diǎn),探求手術(shù)治療效果。方法:回顧分析本院2007年1月~2008年12月收治的96例經(jīng)手術(shù)治療的腦外傷所致硬膜下血腫患者的臨床資料。結(jié)果:在治療中,根據(jù)患者的具體病情采用相應(yīng)的手術(shù)治療方法,取得良好的治療效果。96例患者中存活89例,存活率為92.71%,死亡7例,死亡率為7.29%。隨訪0.5年,在89例存活者當(dāng)中,采用GCS評定,痊愈79例,輕殘4例,中殘3例,重殘2例,植物生存1例,痊愈率為88.76%。結(jié)論:通過對腦外傷所致硬膜下血腫進(jìn)行及時(shí)、對癥手術(shù)治療,能夠提高患者存活率,改善患者生存質(zhì)量。

    腦外傷;硬膜下血腫;手術(shù)治療;效果

    在社會(huì)快速發(fā)展的帶動(dòng)下,汽車的數(shù)量不斷增多,高樓拔地而起,而參與其中的人和受其影響的人越來越多,逐年增多的交通事故和高樓墜落事件所導(dǎo)致的外傷性損傷成為醫(yī)院救治的主要組成部分,其中的腦外傷占有重大比例,也是危險(xiǎn)性最高的疾病之一。腦外傷由于受挫重,損傷部位多,因此癥狀也較多,而硬外膜血腫比較常見,而且常在受傷后很快發(fā)生,若不及時(shí)治療將危及患者生命。本院多年來采用對癥處理,即根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)的手術(shù)治療方法,取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組96例均為本院2007年1月~2008年12月收治的腦外傷所致硬膜下血腫患者,其中,男57例,女39例,年齡為10~65歲,平均為38.2歲。受傷原因:車禍傷56例,高空跌落傷25例,打擊傷8例,摔傷5例,鈍器傷2例。就診時(shí)間:1~5 h 52例,6~10 h 31例,10~12 h 13例。入院時(shí) GCS評分:3~8分 12例,9~12分 48例,13~14分 36例。

    1.2 影像學(xué)檢查

    所有患者均進(jìn)行頭顱CT檢查,血腫位于顳頂部38例,額部20例,枕部22例,顳底部16例。按Peterson[1]公式計(jì)算,硬膜下血腫量 10~20 ml者 43例,21~30 ml者 31例, 31~40 ml者12例,大于40 ml者10例。中線結(jié)構(gòu)<0.5 cm者26例,0.5~1.0 cm者54例,>0.5 cm者16例。

    1.3 診斷

    所有患者經(jīng)CT檢查進(jìn)行診斷[2],表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下有雙凸形或棱形邊緣清晰的高密度影,CT值為40~100 HU;對于外傷時(shí)間短,并有鮮血存在的血腫,可見小圓形或不規(guī)則低密度區(qū);對于靜脈源性硬膜外血腫,由于靜脈壓低,形成血腫比較晚,在檢查時(shí),血腫可自行溶解,可見略高密度或低密度區(qū);同時(shí),血腫可有占位效應(yīng),中線結(jié)構(gòu)位移。

    1.4 手術(shù)適應(yīng)證

    ①患者傷后有明顯的清醒期,有骨折線經(jīng)過的血管溝或有明顯的腦部受壓癥狀;②無顱內(nèi)壓升高癥狀;③CT檢查中,硬膜外血腫有棱形血腫,并有占位效應(yīng);④幕上、幕上幕下型血腫量在30 ml以上;幕下型血腫量在10 ml以上;血腫量未滿足以上量,但有意識(shí)障礙,并有惡化的趨勢。

    1.5 手術(shù)方法

    本組通過血腫位置和血腫量分析進(jìn)行手術(shù)的選擇,手術(shù)前以1%的利多卡因進(jìn)行局部頭皮麻醉,以血腫腔中央位置對應(yīng)的頭皮點(diǎn)為手術(shù)中心點(diǎn)。對于幕上血腫量>40 ml,并有意識(shí)障礙的患者,采用開瓣血腫清除術(shù),術(shù)中若顱內(nèi)壓正常,可保留硬腦膜完整或?qū)ζ湫迯?fù),回納骨瓣;若術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高,打開硬腦膜,同時(shí)擴(kuò)大骨窗,采用去骨瓣減壓術(shù),骨瓣去除后,對鈦網(wǎng)就行修補(bǔ)。幕上幕下及幕下型,采用幕下或幕上下開顱清除血腫,術(shù)中血壓正常者,處理同于幕上血腫量>40 ml的方法,對于顱內(nèi)壓升高的患者,打開硬腦膜進(jìn)行降壓。血腫量約為30 ml的患者,采用顱骨鉆孔裝置,尿激酶引流。血腫量<30 ml的患者,直接在床邊行顱骨錐孔。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)方法

    由于患者血腫位置和血腫量不同,所采用的方法也不同,具體分布見表1。

    表1 手術(shù)方法分布表(n)

    2.2 手術(shù)治療效果

    96例患者中存活89例,存活率為92.71%,死亡7例,死亡率為7.29%,隨訪0.5年,在89例存活者當(dāng)中,采用GCS評定,痊愈79例,輕殘4例,中殘3例,重殘2例,植物生存1例,痊愈率為88.76%,見表2。

    表2 患者治療結(jié)果(n)

    3 討論

    腦外傷所致硬膜外血腫常是由于傷后血聚集于顱骨內(nèi)板和硬膜之間,為常見的顱內(nèi)血腫之一,占外傷性顱內(nèi)血腫的20%左右[3],血腫多位于著力部位腦凸面和對沖部位的額底部、顳頂部和對沖部位。硬膜外血腫常伴有多處并發(fā)傷,如腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫,若不及時(shí)處理,輕則導(dǎo)致惡性腦水腫,重則死亡。

    臨床對于血腫量少,癥狀輕并穩(wěn)定的患者,常采用保守治療,通常用脫水劑,但在治療中需要的脫水劑劑量大,而且血腫吸收慢,藥物起效期長,因此治療周期也長,對于變化比較快的硬膜外血腫來說,增加了患者的危險(xiǎn)性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還有可能由于血腫無法吸收藥物,而發(fā)生鈣化,導(dǎo)致較大血腫發(fā)生囊性病變,對腦組織產(chǎn)生局部壓,繼而引發(fā)繼發(fā)性腦損傷,甚者導(dǎo)致腦膜瘤[4]。而手術(shù)治療見效快,能迅速地清除血腫,穩(wěn)定病情,減輕患者的痛苦,因此臨床對于硬膜外血腫一般選擇手術(shù)治療。

    由于硬膜外血腫的位置和血腫量不一樣,因此所采用的手術(shù)方法也各有差別。①骨瓣開顱血腫清除術(shù),是傳統(tǒng)的使用最為廣泛的手術(shù)方式,能夠徹底將血腫清除,止血效果好,同時(shí)能夠通過硬膜下探查,全面了解病情。值得注意的是,在清除血腫后,硬膜張力仍處于較高水平,此時(shí)可以切開硬膜進(jìn)行探查,若發(fā)現(xiàn)硬膜下顯示藍(lán)色,則表明有血腫存在,應(yīng)給予立即清除,同時(shí)注意顱內(nèi)壓升高情況,并對癥處理。對幕上血腫量>40 ml,并有意識(shí)障礙的患者可采用此方法,本組共有21例采用此手術(shù)。②骨窗開顱術(shù)血腫清除術(shù),近年來臨床應(yīng)用最多,雖然具體操作方法與骨瓣開顱術(shù)相同,但療效可靠,雖然維持技術(shù)的日益提高,微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)更體現(xiàn)出其優(yōu)越性。③鉆孔引流術(shù)主要用于急性硬膜外血腫的緊急救治,為下步治療爭取更多的時(shí)間。雖然有不少文獻(xiàn)報(bào)道指出,通過注入引流管,注入尿激酶,反復(fù)多次引流,能夠達(dá)到比較理想的治療效果,但此方法穿刺較為盲目,血腫清除速度慢,而且對再出血難以控制,雖然尿激酶具有溶解血腫的作用,其溶解是通過作用于纖維蛋白溶解酶原,使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶,再通過酶對血腫進(jìn)行溶解[5],因此速度比較慢,本組中血腫量少,病情比較穩(wěn)定的采用此方法。

    從表2中可以看出,通過對癥采用手術(shù)方法,明顯提高了患者的存活率,進(jìn)一步告誡在治療時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況采用對應(yīng)的治療方案,方可達(dá)到理想的效果。

    [1]Peterson OF,eaperson JO.Extradural hematomas,measurement of aise by volume summation[J].CT scaning neruoradiology,1984,26(5):363-367.

    [2]李聯(lián)忠,桃幕圣.腦與脊髓CT、MRI診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:229.

    [3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:332-334.

    [4]楊學(xué)旺,陳淳.外傷性硬膜外血腫治療分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2010,11(9):90-91.

    [5]付強(qiáng).外生性硬膜外血腫58例治療分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,10(15):185.

    R651.1+5

    C

    1674-4721(2010)11(c)-180-02

    2010-09-06)

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