腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年人下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用

張國(guó)磐

（泉州市正骨醫(yī)院麻醉科 福建泉州 362000）

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)便,安全有效,對(duì)循環(huán)影響小,與硬膜外麻醉相比,適應(yīng)證廣,禁忌證少,尤其對(duì)于老年人是一種理想的麻醉選擇。自2008年來(lái),我科采用神經(jīng)刺激儀輔助定位行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯取得了滿意的麻醉效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40例擬行單側(cè)下肢手術(shù)的老年患者,ASAII～I(xiàn)II級(jí),年齡67～85歲,男性22例,女性18例,體重45～85kg,無(wú)椎管內(nèi)及周圍神經(jīng)阻滯禁忌證。

1.2 麻醉方法

麻醉操作前病人常規(guī)監(jiān)測(cè),吸氧2L/min,酌情予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜及芬太尼鎮(zhèn)痛,采用神經(jīng)刺激定位儀(B.Braun公司)100mm穿刺針行后路腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯。穿刺時(shí)患者側(cè)臥,患側(cè)在上。腰叢和坐骨神經(jīng)定位[1]:(1)腰叢:以脊柱棘突連線為正中線,與兩側(cè)髂嵴高點(diǎn)連線相交,向尾側(cè)約3cm,再向術(shù)側(cè)旁開(kāi)約5cm,作為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)。(2)坐骨神經(jīng):將髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔三點(diǎn)作標(biāo)記,在前兩者連線中點(diǎn)作垂直線,與后兩者連線交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)。確定穿刺點(diǎn)后,神經(jīng)刺激儀電流定于1.5mA,頻率1Hz,與穿刺針相連。當(dāng)引起相應(yīng)肌群收縮后,減小電流至0.4mA仍有肌群收縮,說(shuō)明已達(dá)注藥點(diǎn)。局麻藥為腰叢處1%利多卡因20mL和0.375%羅哌卡因15mL,坐骨神經(jīng)處注入1%利多卡因15mL和0.375 %羅哌卡5mL。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄麻醉前、麻醉后15、30、60min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

各項(xiàng)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),以P<0.05為有顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中SBP、DBP和HR變化（±s）

表1 術(shù)中SBP、DBP和HR變化（±s）

注:麻醉后各時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓與麻醉前比較P<0.05；心率P>0.05

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2 討論

硬膜外阻滯由于交感神經(jīng)傳出纖維被節(jié)段性阻滯, 副交感神經(jīng)相對(duì)興奮,可引起阻力血管及容量血管擴(kuò)張、心率減慢等,從而導(dǎo)致血壓下降,在老年人尤甚。而為提高安全性、減少麻醉后并發(fā)癥和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛,外周區(qū)域阻滯,越來(lái)越受到臨床的重視[2]。PNS為將局麻藥直接注射到神經(jīng)干(叢),不但感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維被阻滯,交感、副交感神經(jīng)纖維同時(shí)也被不同程度阻滯,且阻滯往往僅限于一側(cè),對(duì)循環(huán)的干擾程度大大減小。

而羅哌卡因是近幾年應(yīng)用于臨床的一種新型局麻藥,其作用時(shí)間長(zhǎng),與布比卡因類似[3],但硬膜外給藥產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較布比卡因輕,感覺(jué)及早運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離程度高[4～5],同時(shí)其毒性低,是較為理想的手術(shù)麻醉、鎮(zhèn)痛藥物。此外,羅哌卡因的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間具有劑量依賴性的特點(diǎn)[6]。因此,使用羅哌卡因在PNS下行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯完全可以完成單側(cè)下肢手術(shù)的麻醉,并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,麻醉起效快,術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng),能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。尤其是在老年人,合并心肺疾患,凝血機(jī)制障礙或抗凝治療時(shí),在神經(jīng)刺激器定位技術(shù)下行外周神經(jīng)阻滯效果確切。

總之,通過(guò)我們的觀察,神經(jīng)刺激儀輔助定位腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在危重老年病人下肢手術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的,是一種理想的麻醉選擇。

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