急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致呼吸停止的護(hù)理配合

李麗梅

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 (acute organophos-phorus pesticide poisoning，AOPP) 患者常見的死亡原因之一［1］。我院急救中心2009年度共收治5例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，10～17h后出現(xiàn)呼吸肌麻痹、自主呼吸停止，經(jīng)搶救約9～15d后自主呼吸恢復(fù)，均痊愈出院。本文就其護(hù)理配合作一介紹。

1 臨床資料

5例患者中男2例，35歲和50歲，平均年齡42歲;女3例，25歲，30歲，40歲，平均年齡32歲。入院時(shí)生命體征正常，意識(shí)清楚，表情淡漠，全身濕冷，無(wú)流涎，無(wú)明顯肌顫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約1.5mm，光反射存在，呼吸規(guī)則，兩肺聞及濕啰音;全血血膽堿酯酶20%～40%。立即應(yīng)用洗胃機(jī)溫水洗胃，床邊心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，靜脈輸注阿托品、解磷定、東莨菪堿等藥物。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 由于患者屬重度中毒，病情進(jìn)展迅速，持續(xù)24h床旁監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，觀察意識(shí)狀態(tài)、阿托品化的表現(xiàn)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。

2.2 阻止毒物吸收

2.2.1 反復(fù)徹底洗胃 (1)早期充分洗胃是排除毒物，以避免繼續(xù)吸收中毒的有力措施。入院后即給溫清水70000ml洗胃。(2)小劑量溫清水反復(fù)洗胃，每次總量2000～3000ml，每次注入量＜200ml，洗胃1次/6h，共5d。

2.2.2 持續(xù)胃腸減壓 持續(xù)胃腸減壓便于胃內(nèi)潴留液及膽汁的引流，從而減少毒物的再吸收及應(yīng)用阿托品后的胃腸脹氣。

2.2.3 小劑量不保留灌腸 每次灌注量300～500ml，2次/d，共5d。用普通肛管內(nèi)套14號(hào)肛管與灌腸桶相接，導(dǎo)尿管插入肛內(nèi)深度為20cm，肛管插入深度為15cm。

2.2.4 清潔皮膚 由于洗胃中吐出大量胃內(nèi)容物，而污染全身;應(yīng)及時(shí)給予洗頭、洗澡，更換清潔衣褲，避免毒物通過(guò)皮膚吸收。同時(shí)迅速建立靜脈通路，維持血管通路暢通，保證給藥途徑，及時(shí)、準(zhǔn)確地輸注解毒劑、脫水利尿劑等。

2.3 人工氣道建立后呼吸道管理 呼吸肌麻痹是有機(jī)磷中毒后，造成呼吸衰竭、呼吸停止的主要原因。保持呼吸道通暢是搶救成功的關(guān)鍵?？焖佟?zhǔn)確行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸是其最佳治療方案;做好管道護(hù)理、保持呼吸道通暢是呼吸機(jī)治療成功的關(guān)鍵。由于氣管內(nèi)插管的刺激或多或少都有分泌物，而使用阿托品、東莨菪堿，致使痰液過(guò)于黏稠或某些原因不能有效地將痰吸出。因此，要認(rèn)真做好濕化和有效的排痰工作。氣管內(nèi)給0.2%甲硝唑加阿米卡星0.4g持續(xù)滴注，每次吸痰前氣道內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液5～10ml，有助于痰液的稀釋。要在不同的體位吸痰，徹底吸除積痰，抽吸氣管內(nèi)分泌物，次數(shù)應(yīng)以分泌物多少而定。吸痰時(shí)應(yīng)注意吸痰管外徑應(yīng)為氣管內(nèi)徑的1/2，吸痰管過(guò)粗吸引壓力過(guò)高，過(guò)細(xì)則吸痰不暢，吸引時(shí)慢慢退出，并左右轉(zhuǎn)動(dòng)吸管以吸出痰液，每次吸引操作時(shí)間不超過(guò)15s。吸痰前后必須給予高濃度氧氣，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，同時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。室內(nèi)溫度以18℃ ～20℃，相對(duì)濕度以60%～70%為宜。保持空氣新鮮。在氣管套管外口處用雙層無(wú)菌濕紗布覆蓋，以增加空氣濕度并每2h氣管內(nèi)滴入適量的0.9%氯化鈉溶液或稀釋痰液藥物以保持氣管的濕潤(rùn)。也可給予氣管內(nèi)霧化吸入2～3次/d，以濕化氣管稀釋痰液;對(duì)使用機(jī)械通氣患者還可以用恒溫濕化器，每天濕化水量500～600ml，使吸入氣體相對(duì)濕度達(dá)100%，溫度宜接近32℃。2h翻身拍背1次，有助于痰液流出，同時(shí)有助于預(yù)防褥瘡。當(dāng)自主呼吸逐漸恢復(fù)后，病情穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血氧飽和度＞90%，停機(jī)觀察24h后方可拔管。拔管前應(yīng)徹底吸痰。拔管后24h禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防止進(jìn)食時(shí)誤吸。拔管后患者后呼吸道深部的分泌物主要靠咳嗽排出，因此需要幫助鼓勵(lì)患者咳嗽，加強(qiáng)翻身、拍背、體位引流等措施，翻身拍背1次/1～2h，如氣管內(nèi)分泌物多時(shí)可增加拍背次數(shù)。方法應(yīng)由下至上、由外至內(nèi)呈貝殼式有效叩拍背部，有陪護(hù)者可指導(dǎo)并教會(huì)其拍背方法，通過(guò)震動(dòng)使痰液松脫。鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，采取頭低側(cè)臥位，加強(qiáng)體位排痰，促進(jìn)痰液及分泌物排出，以防黏痰堵塞，必要時(shí)用吸引器幫助吸痰。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及呼吸功能，床旁備插管等急救設(shè)備。

2.4 預(yù)防和控制感染 氣管切開后，空氣直接進(jìn)入氣管，呼吸道失去鼻腔的保護(hù)作用，下呼吸道感染機(jī)會(huì)增加。因此預(yù)防和控制感染就顯得非常重要。做好消毒隔離，病房要有通風(fēng)，凈化空氣，定時(shí)空氣消毒，陪護(hù)人必須戴口罩，穿隔離衣，減少污染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰用具、呼吸機(jī)管道等物品專人專用，使用一次性吸痰管，防止交叉感染。同時(shí)，保持口腔清潔每8h做口腔護(hù)理，切斷細(xì)菌感染環(huán)節(jié)，定期做痰液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。

2.5 心理護(hù)理 注意患者精神情緒變化，加強(qiáng)溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。由于暫時(shí)不能說(shuō)話，病程恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等原因，患者普遍存在一些不良的心理，如緊張、恐懼、憂慮、抑郁、絕望和無(wú)賴等，從而失去搶救成功的信心，可運(yùn)用特定語(yǔ)言加強(qiáng)溝通，教會(huì)患者使用特定性語(yǔ)言。如豎起大姆指是大便，小拇指是小便，點(diǎn)頭表示需要，擺手表示不需要，或利用笑容以平和語(yǔ)調(diào)說(shuō)話，恰當(dāng)運(yùn)用禮貌語(yǔ)言。早上查房時(shí)說(shuō):“早上好，今天覺(jué)得好些了嗎?”讓患者如沐浴春風(fēng);夜晚輕輕地說(shuō)聲“晚安，”可使患者酣然入夢(mèng);當(dāng)患者痛苦不堪或絕望時(shí)輕輕的問(wèn)候、體貼的關(guān)懷會(huì)給他們莫大的安慰。加強(qiáng)對(duì)患者家屬的溝通，指導(dǎo)家屬避免在患者面前表現(xiàn)出焦慮、不安、哭泣等不良刺激。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)，通過(guò)小冊(cè)子及治愈患者的成功例子激勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其早日康復(fù)。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 阿托品化后，患者躁動(dòng)不安，應(yīng)注意安全，加用約束帶、防護(hù)欄，以防墜床、自傷或傷人，保持床單清潔、干燥、平整。經(jīng)消化道中毒的重度有機(jī)磷中毒的患者，不主張?jiān)缙谶M(jìn)食［1］。一般于7d后進(jìn)食，先給新鮮牛奶200ml，1次/4h，由胃管內(nèi)注入，根據(jù)情況逐漸增加進(jìn)食量。注牛奶時(shí)，抬高床頭30°，以防嗆咳。合理飲食，鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化、富營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高熱量的食物，以增強(qiáng)體質(zhì)，吞咽困難者宜鼻飼。

3 討論

有機(jī)磷為高毒類有機(jī)磷農(nóng)藥。它主要通過(guò)對(duì)膽堿酯酶與乙酰膽堿有強(qiáng)烈的抑制作用，從而阻止膽堿酯酶與乙酰膽堿結(jié)合，使膽堿酯酶失去酶解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)貯積，引起一系列中毒癥狀［2］，嚴(yán)重時(shí)可使患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)主要致死原因?yàn)楹粑ソ撸鸷粑ソ叩脑蛑饕屑毙灾卸驹缙诘哪憠A能危象 (ACC);中毒中期的遲發(fā)性呼吸衰竭即呼吸肌麻痹(RMP)綜合國(guó)外文獻(xiàn)RMP占AOPP的4%～13.8%;占AOPP并發(fā)呼吸衰竭的56%［3］，因此防治RMP是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

當(dāng)大量久效磷原液進(jìn)入體內(nèi)后，迅速終止毒物吸收是保證救治成功的決定因素，就要反復(fù)徹底洗胃，周密做好應(yīng)急處理的物品、器材準(zhǔn)備，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，要爭(zhēng)取有效搶救的“黃金時(shí)機(jī)”，避免因毒物吸收后所致重要臟器的損害。

保持呼吸道暢通是護(hù)理的另一關(guān)鍵，特別是護(hù)理措施上的翻身拍背和定期有效的吸痰，對(duì)預(yù)防及控制感染，確保搶救成功十分重要。另外，保持患者良好的情緒和信心，增強(qiáng)體質(zhì)是早日康復(fù)的重要保證。

1 張丹，李茂琴.解磷定對(duì)急性有機(jī)磷中毒呼吸衰竭患者的影響［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25(6):461.

2 孫榮霞，王秉連，郇明華.急性種衣劑中毒2例報(bào)告 ［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(4):17.

3 史繼學(xué)武新寬張明玉急性中毒現(xiàn)代治療與監(jiān)測(cè) ［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2002:261-263.