子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠的臨床研究

王 利 盧愛(ài)妮

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450014

宮頸妊娠在異位妊娠中罕見(jiàn)，清宮時(shí)常出現(xiàn)難以控制的大出血，傳統(tǒng)上全子宮切除是此時(shí)惟一的治療措施，隨著人們對(duì)宮頸妊娠警惕性的提高，宮頸妊娠的早期確診已有長(zhǎng)足改進(jìn)，治療也多趨于保守，近年來(lái)介入治療技術(shù)的成熟使宮頸妊娠保守治療取得較好療效。我院2005—2009年收治15例宮頸妊娠，采用超選擇性子宮動(dòng)脈灌注化療和栓塞術(shù)終止妊娠，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 宮頸妊娠15例，年齡27～39歲，平均31.6歲；均有人工流產(chǎn)史，受孕次數(shù)最多為5次，平均3次，有剖宮產(chǎn)史11例。13例停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，經(jīng)陰超發(fā)現(xiàn)宮頸妊娠；2例在外院誤診為胚胎停止發(fā)育和不全流產(chǎn)，曾行清宮術(shù)，術(shù)中出血不止，經(jīng)填塞壓迫止血轉(zhuǎn)入我院并明確診斷。

1.2 臨床特點(diǎn) 15例均有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血，僅1例有下腹痛，停經(jīng)5～11周，以停經(jīng)后無(wú)痛性陰道出血為主要特點(diǎn)；尿HCG均為陽(yáng)性，入院時(shí)血β-HCG最高稀釋度在1029.5～35700mIU/ml。

1.3 婦科檢查 9例宮頸稍膨大、增粗，外口松馳；4例明顯增粗膨大如桶狀，大小約10mm×8mm×6mm，整個(gè)子宮呈沙漏狀；1例宮頸陰道部前壁飽滿，向前方有一 60mm×60mm×50mm的突起，質(zhì)硬；1例宮頸光滑，無(wú)明顯增大。宮體正常大小或稍大，雙側(cè)附件無(wú)異常。

1.4 彩超檢查 （1）宮頸形態(tài)異常，11例宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊回聲，直徑17～31mm，部分可見(jiàn)胚芽、胎心，5例宮腔下段至宮頸管內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)包塊，3例宮頸肌層明顯變薄。（2）妊娠囊附著處血流信號(hào)豐富，1例妊娠囊周邊及子宮下段可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，部分呈動(dòng)靜脈瘺。（3）1例伴多發(fā)子宮肌瘤。

2 治療方法

常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，引入5F Cobra導(dǎo)管，分別行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管，成功后行數(shù)字減影血管造影（DSA），了解子宮動(dòng)脈情況，再分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物，本組11例患者選擇甲氨蝶呤單側(cè)25mg作為灌注化療藥物，4例患者選擇卡鉑單側(cè)150mg作為灌注化療藥物，然后用明膠海綿顆粒栓塞。

術(shù)后右下肢制動(dòng)6h，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎18h，平臥24h；監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血及右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染及護(hù)肝、止痛、止吐等對(duì)癥治療；使用卡鉑者囑術(shù)后患者多飲水，減輕藥物不良反應(yīng)。每周復(fù)查血β-HCG，定期復(fù)查B超，觀察其動(dòng)態(tài)變化。

3 結(jié)果

14例均成功實(shí)施了子宮動(dòng)脈灌注化療加栓塞術(shù)，術(shù)后出血迅速停止，血β-HCG明顯下降，術(shù)后1～3d行清宮術(shù)，術(shù)中僅有少量出血，其中1例宮頸殘留物較多再次清宮，術(shù)后病理結(jié)果均為絨毛組織及蛻膜。

1例因妊娠囊周邊血流信號(hào)豐富，呈動(dòng)靜脈瘺，行栓塞術(shù)后清宮時(shí)仍出血較多，血β-HCG高達(dá)20282mIU/ml，遂行宮頸切開(kāi)取胚術(shù)，并清除陳舊性血塊，術(shù)后血β-HCG迅速下降，術(shù)后病理結(jié)果為絨毛組織。

11例行MTX灌注患者血β-HCG于術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常；4例行卡鉑灌注患者，術(shù)后血β-HCG下降幅度較大，均在術(shù)后15d左右恢復(fù)正常，個(gè)別患者1周即降至正常。宮頸無(wú)殘留物，血β-HCG降至正常者為臨床治愈出院。隨訪至今15例患者月經(jīng)均正常。

4 討論

宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，其發(fā)生多與反復(fù)流產(chǎn)、多次分娩、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器等造成黏膜炎癥有關(guān)［1］。由于宮頸妊娠發(fā)病率低，早期臨床表現(xiàn)不明顯，故早期診斷較為困難，要加強(qiáng)對(duì)陰道流血的認(rèn)識(shí)及對(duì)宮頸形態(tài)的觀察，婦科檢查無(wú)異常時(shí)，彩超是其主要診斷方法，可檢測(cè)動(dòng)脈位置、滋養(yǎng)層浸潤(rùn)宮頸間質(zhì)情況、確定妊娠部位，并為鑒別診斷提供幫助。

宮頸妊娠一經(jīng)診斷，需立即清除妊娠胚胎，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將殺胚藥物注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支后再進(jìn)行栓塞，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）直接阻斷宮頸血流，胚胎缺乏血供，發(fā)生機(jī)化壞死。（2）栓塞后再行清宮術(shù)，因栓塞血管尚未復(fù)通，術(shù)中出血明顯減少。（3）將化療藥物直接灌注于子宮動(dòng)脈下行支內(nèi)，可使藥物療效提高2～22倍［2］，全身不良反應(yīng)小，同時(shí)栓塞子宮動(dòng)脈后，能迅速減少靶器官的血流量，使得靶器官的藥物濃度在較長(zhǎng)時(shí)間保持較其他部位高 13～15 倍［3］。（4）保留年輕婦女的生育功能，提高其生活質(zhì)量。（5）明膠海綿顆粒可被機(jī)體吸收，栓塞血管再通有利于下次妊娠。所有患者在治療中和治療后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明該技術(shù)具有較高的安全性。

本文選用MTX或卡鉑作為灌注化療藥物。MTX是對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的抗代謝化療藥物，主要通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶及胸腺嘧啶核苷合成酶，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，導(dǎo)致胚胎死亡而達(dá)到治療目的。MTX血漿蛋白結(jié)合率為50%～85%，呈三相消除，t1/2分別為0.75h、3.5h及2.7h，半衰期短，殺胚作用在 24h 內(nèi)達(dá)到高峰［4］。

卡鉑屬第二代鉑類復(fù)合物，是細(xì)胞周期時(shí)相的非特異性藥物，通過(guò)與DNA的相鄰鳥(niǎo)嘌呤基團(tuán)結(jié)合而產(chǎn)生鏈間和鏈內(nèi)的交聯(lián)，阻礙DNA合成及復(fù)制，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，導(dǎo)致胚胎死亡?？ㄣK在人類血漿中的半衰期較長(zhǎng)，t1/2約29h，在體內(nèi)大部分不與血漿蛋白結(jié)合，穩(wěn)定性高，蓄積少［4］?？ㄣK為濃度依賴性藥物，腔內(nèi)注射其藥物濃度較全身用藥要高2～8倍，而半衰期延長(zhǎng)9倍。余新林等采用經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈灌注鉑類抗癌藥和選擇性栓塞胚囊供血?jiǎng)用}相結(jié)合的方法綜合治療子宮頸妊娠，取得良好的效果［5］。目前應(yīng)用卡鉑作為介入化療藥物治療宮頸妊娠的報(bào)道國(guó)內(nèi)尚少，從本文結(jié)果來(lái)看，與使用MTX比較，使用卡鉑具有療效好、恢復(fù)比較快的特點(diǎn)。

綜上所述，超選擇性子宮動(dòng)脈藥物灌注及栓塞術(shù)具有安全可靠、止血迅速、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在挽救生命的同時(shí)，保留了患者的生育功能，對(duì)宮頸妊娠尤其是大出血患者，它是首選的治療方法。我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用卡鉑治療宮頸妊娠有使血β-HCG下降迅速，臨床恢復(fù)比較快等優(yōu)勢(shì)，在治療效果上要優(yōu)于MTX，但卡鉑作為灌注化療藥物的樣本例數(shù)較少，和MTX的比較，本文僅從作用機(jī)制、血漿蛋白結(jié)合率以及半衰期等方面予以簡(jiǎn)單闡述，其是否值得在臨床廣泛推廣，是否能為宮頸妊娠的治療開(kāi)辟一條有效、安全的新途徑，仍需要大量臨床觀察及研究。

［1］王舍必.宮頸妊娠的診斷與治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，l999，34（5）：315-317.

［2］單宏鴻，羅鵬飛，李彥豪.臨床介入治療學(xué)［M］.廣州：廣東科技出版社，1998：48-50.

［3］戴鐘英.米索前列醇在足月妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（3）：124-125.

［4］方淑賢，杜光，方建國(guó).臨床藥物指南［M］.北京：北京科學(xué)出版社，2005：106，127.

［5］余新林，張小莉，郭麗.介入治療在子宮頸妊娠中應(yīng)用的臨床研究［J］.醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，37（2）：182-185.