冠腔分流治療肝硬化門脈高壓癥1例體會(huì)

韓殿冰 高峻 馮大猛 趙世輝

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科 汝州 467500

冠狀靜脈與下腔靜脈吻合即冠腔分流術(shù)是治療門脈高壓癥的一種有效方法，但該手術(shù)具有一定的難度，在基層醫(yī)院難以開展，最近我院成功開展1例冠腔分流手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

患者，男，41歲，1年內(nèi)嘔血2次后住院。WBC 4.94×109/L，PLT 162×109/L，DBIL 17.5μmol/L，ALB 44.1g/L，“小三陽(yáng)”，少量腹水，服用利尿藥后腹水消失，肝功能Child分級(jí)B級(jí)。胃鏡檢查見(jiàn)食管下端及胃底靜脈重度曲張，B超示肝臟彌漫性損害、脾大及門靜脈擴(kuò)張，CT示肝臟表面欠光滑、脾大及脾靜脈增粗。

冠腔分流術(shù)：取左肋緣下“L”型切口，依次入腹探查：見(jiàn)肝臟表面布滿小結(jié)節(jié)，脾臟明顯增大，食管下端胃底及脾門處血管迂曲擴(kuò)張，冠狀靜脈較粗約0.6cm，余未見(jiàn)異常。測(cè)門脈壓力約41cmH2O。切除脾臟后，再測(cè)門脈壓力約35cmH2O。在胃小彎側(cè)游離胃冠狀靜脈，對(duì)進(jìn)入胃壁的分支分別予以結(jié)扎切斷，向左游離至胃左動(dòng)脈左側(cè)。向右游離至胰頭上緣，右側(cè)予以結(jié)扎切斷，再測(cè)門脈壓力約32cmH2O。經(jīng)Winslow孔將冠狀靜脈拉至下腔靜脈處，在該處的下腔靜脈前壁剝開下腔靜脈前的后腹膜，以心耳鉗夾起下腔靜脈前壁，開一孔直徑約0.5cm，將冠狀靜脈與下腔靜脈行端側(cè)吻合，以6-0Prolene連續(xù)縫合，先縫后壁，繼之縫合前壁，兩線打結(jié)前血管內(nèi)注入肝素鹽水，先開放下腔靜脈前壁的心耳鉗，再開放冠狀靜脈的阻斷鉗，吻合處少量滲血以紗布?jí)浩群鬂B血停止。最后結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管及胃左動(dòng)脈。術(shù)中出血不多，未輸血。

術(shù)后3d行B超檢查，提示血管吻合處血流通暢，吻合口直徑為0.48cm。術(shù)后8d肝功能恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后10d內(nèi)胃鏡檢查見(jiàn)食管下端靜脈輕度曲張，胃底靜脈曲張消失，提示食管下端及胃底靜脈曲張程度較術(shù)前明顯減輕。術(shù)后無(wú)肝昏迷及腹水，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

2 討論

冠腔分流術(shù)是Inokuchi于1967年首次提出和實(shí)施的，它可直接分流高壓的賁門胃底區(qū)靜脈血流，既能高選擇性降低食管胃底曲張靜脈的壓力，防止出血，又能維持肝臟門靜脈血供，有利于維護(hù)肝臟功能，防止肝功能衰竭，有較好的療效。這是目前各種分流術(shù)中最具有合理的解剖生理學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，屬于高選擇性分流術(shù)。該手術(shù)較腸腔、門腔和脾腎分流術(shù)效佳［1］，使靠近食管靜脈的胃左靜脈血液穩(wěn)定地分流至下腔靜脈而不發(fā)生過(guò)多的側(cè)支循環(huán)，并能保持較大的門脈血向肝流量。Inokuch完成的250例手術(shù)［2］，手術(shù)病死率為 2.8%，術(shù)后出血率為8%，10年生存率為55.3%。在防治食管胃底靜脈曲張出血、保護(hù)肝功和防止肝衰等方面具有顯著優(yōu)越性。該手術(shù)適合各種類型肝硬變引起的門脈高壓癥，尤適于伴食管胃底靜脈曲張或出血、腹壁靜脈曲張、門脈血向肝血流量較大、脾已切除或其他分流手術(shù)后再出血和曾有肝昏迷而不適于其他門體分流術(shù)者。

冠腔分流較其他分流手術(shù)具有許多有點(diǎn)，但因冠狀靜脈較薄，變異較多，故手術(shù)難度大，手術(shù)重復(fù)性也小。因此這種手術(shù)在基層醫(yī)院開展較少，為減少手術(shù)難度，有主張橋式血管吻合，我們認(rèn)為游離冠狀靜脈5～7cm，可從容地與下腔靜脈進(jìn)行吻合。而不必采用橋式血管吻合，特別是不要用人工血管，以免造成血栓。一般冠狀靜脈壁薄弱而脆，應(yīng)細(xì)心游離，處理側(cè)支時(shí)應(yīng)先將側(cè)支分出后單獨(dú)結(jié)扎切斷，以防血管撕裂損傷或縫合修補(bǔ)后狹窄。此外，為增強(qiáng)冠腔分流的食管胃底靜脈區(qū)域性減壓引流作用，必須切斷胃短靜脈和胃?jìng)?cè)胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。

［1］ 黃莛庭，王維民.門靜脈高壓癥外科治療45年回顧［J］.中華外科雜志，2000，38（2）：85-87.

［2］ InokuchK.present status of surgeral teatment of esophagal variation in Japan［J］.World J Surg，1985 9（1）：171.

（收稿2009-08-27）