胃癌侵及胰頭、十二指腸的根治性手術(shù)治療

沈正衛(wèi)

江蘇張家港市廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科 張家港 215633

目前我國(guó)胃癌患者有16.9%～22.3%的病人確診時(shí)癌腫已侵犯鄰近臟器，直接影響到胃癌的根治效果。進(jìn)展期胃癌一旦侵犯胰腺，現(xiàn)主張對(duì)有條件患者行根治性聯(lián)合胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）。但聯(lián)合PD 手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，難于把握適應(yīng)證，在大多基層醫(yī)院難于開(kāi)展。現(xiàn)回顧我們對(duì)2000年以來(lái)6例胃竇癌侵及胰頭、十二指腸病人施行胃癌根治術(shù)及胰頭十二指腸切除術(shù)的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人6例，男5例，女 1例；年齡33～57歲，平均44.5歲。原發(fā)疾病均為胃竇癌，術(shù)前均經(jīng)纖維胃鏡檢查及病理活檢確診，一般情況好，肝膽等臟器無(wú)明顯轉(zhuǎn)移。6例病人中胃竇癌僅侵及胰頭部者4例，侵及胰頭和十二指腸者1例，僅侵及十二指腸球部者1例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 全組病人均行胃癌根治術(shù)及胰頭十二指腸切除術(shù)。根據(jù)胃癌常規(guī)根治術(shù)要求，徹底清除所屬區(qū)域腫大的1、2站淋巴結(jié)；按經(jīng)典的胰十二指腸切除方法，切除胰頭和十二指腸，采用Child法重建消化道，胰、空腸二層套入式吻合［1］。胰管內(nèi)放置內(nèi)支架導(dǎo)管引人近端空腸，膽腸吻合口置“T”管引出體外。術(shù)后病理檢查有超過(guò)2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者于術(shù)后1月左右開(kāi)始化療，應(yīng)用草酸鉑、亞葉酸鈣、5-FU方案，1次/21d，共6次。

1.3 術(shù)后病理 胰腺實(shí)質(zhì)受侵犯者5例，另1例胰腺未明顯受侵；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，轉(zhuǎn)移到第1站淋巴結(jié)3例，轉(zhuǎn)移到第2站淋巴結(jié)2例。腺癌3例，低分化腺癌2例，黏液腺癌1例。

2 結(jié)果

本組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后半年隨訪，6例病人均存活。術(shù)后1年隨訪，生存5例，死亡1例，死于肺轉(zhuǎn)移。術(shù)后2年隨訪，生存4例，最長(zhǎng)1例生存已達(dá)6年。

3 討論

彭淑牖總結(jié)胃癌侵犯胰十二指腸區(qū)的途徑有： （1）遠(yuǎn)端胃后壁癌穿透漿膜，直接侵入胰頭。（2）胃癌通過(guò)腹膜返折處侵及胰腺漿膜下。（3）胃遠(yuǎn)端癌侵及十二指腸，再由腸壁侵及胰腺。（4）先發(fā)生胰頭周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再侵入胰頭十二指腸［2］。通常對(duì)侵犯臨近臟器的進(jìn)展期胃癌根治性切除均要求“整大塊”切除，而視局部切削為根治性切除禁忌。

近年來(lái)，由于手術(shù)技術(shù)的提高，使進(jìn)展期胃癌的手術(shù)根治率大大提高。但對(duì)于胃竇癌侵及胰頭和十二指腸者，既往多放棄根治手術(shù)而行姑息性手術(shù)，預(yù)后不良。Okajama等［3］對(duì)77例有鄰近臟器受侵（包括胰腺受侵）的進(jìn)展期胃癌患者行聯(lián)合臟器切除術(shù)41例，非聯(lián)合臟器切除36例，結(jié)果前者5年生存率為27.9%，后者為0。何裕隆報(bào)道［4］胃竇部癌向胰頭或十二指腸浸潤(rùn)者27例，行胃癌根治及胰十二指腸切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)行根治性胰十二指腸切除，術(shù)后5年生存率為72%；而非胰十二指腸切除組在2年內(nèi)全部死亡。自2000年以來(lái)，我院普外科對(duì)6例胃竇癌侵及胰頭和十二指腸的病人施行了胃癌根治術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)，均達(dá)到了預(yù)期的治療效果。

隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，麻醉、監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素應(yīng)用的不斷改進(jìn)和完善，胰酶抑制劑的應(yīng)用，胰十二指腸切除術(shù)病死率己從早年的30%左右，降至現(xiàn)在的5%以下。連續(xù)無(wú)死亡的手術(shù)例數(shù)己達(dá)上百例。過(guò)去被視為危險(xiǎn)極大的手術(shù)，現(xiàn)己有較大把握且可較安全地完成。近年文獻(xiàn)報(bào)道［5］大部分學(xué)者認(rèn)為，胃癌根治術(shù)加胰十二指腸切除術(shù)對(duì)侵犯胰頭和十二指腸的進(jìn)展期胃癌是一個(gè)合理的手術(shù)。國(guó)內(nèi)近年有報(bào)道稱，胃癌行胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)效果滿意，3年生存率為36.4%，5年生存率為36.0%，個(gè)案報(bào)道最長(zhǎng)存活時(shí)間己超過(guò)13年。

施行胃癌聯(lián)合胰頭十二指切除，部分病例可以達(dá)到根治目的，但此手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因此掌握好適應(yīng)證非常重要，我們制訂的標(biāo)準(zhǔn)有三條：（1）胃癌原發(fā)灶能行根治性切除者；（2）術(shù)中探查胃癌侵及胰頭不超過(guò)腸系膜上靜脈右緣，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限在第一站或部分第二站；（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹膜種植，無(wú)腹水。對(duì)有第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的年老體弱營(yíng)養(yǎng)較差者列為手術(shù)禁忌。我們認(rèn)為胃癌侵及胰頭超過(guò)腸系膜上靜脈右緣則手術(shù)達(dá)不到根治目的，第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者已無(wú)施行胃癌聯(lián)合胰頭十二指腸切除術(shù)的必要。詹文華等［6］認(rèn)為，下列指征可作為胃癌根治術(shù)加胰十二指腸切除術(shù)的參考：（1）胃遠(yuǎn)側(cè)部癌侵犯十二指腸超過(guò)其起始部1～2 cm；（2）胃癌侵犯胰頭且較固定者；（3）多原發(fā)癌需切除上述器官者；（4）幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移井侵犯胰頭者；（5）十二指腸韌帶第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且通過(guò)胰十二指腸切除能完全清掃者；（6）發(fā)現(xiàn)胃遠(yuǎn)端腫瘤相關(guān)聯(lián)的胰頭十二指腸腫物，無(wú)法鑒別腫瘤直接侵犯或是炎癥包塊，術(shù)中活檢可能引起胰漏等并發(fā)癥者。但如有下列情況，不應(yīng)施行該手術(shù)：（1）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）腹腔播散不能作 D1 切除者；（3）腹水明顯且為非單純低蛋白血癥引起者；（4）肝轉(zhuǎn)移不能完全切除者；（5）全身情況不能耐受上述手術(shù)者。

與原發(fā)性胰頭癌行胰頭十二指腸切除術(shù)比較，本手術(shù)病人術(shù)前多無(wú)黃疽，肝、胰功能正常，胰頭后組織與腸系膜上靜脈、門靜脈多無(wú)嚴(yán)重粘連，術(shù)中容易分離是有利的一面，但膽總管、胰管呈生理狀態(tài)，不變粗、不增厚，吻合技術(shù)要求精細(xì)。胃切除范圍大，胃腸重建方式應(yīng)以Child方式為宜。因?yàn)橐认俟芄軓捷^細(xì)且壁薄，所以在斷離胰腺時(shí)一定要保留0.5cm的胰管，以便于插人帶側(cè)孔的硅膠管。胰腺空腸吻合采用胰腺殘端套人空腸的端端吻合法，將胰腺殘端安全地固定在空腸腸腔內(nèi)。另外，因本組病人膽總管不擴(kuò)張而且壁薄，為防止膽管空腸吻合后膽腸吻合口狹窄等并發(fā)癥的出現(xiàn)，應(yīng)將適宜的“T”管置于吻合口處作支架。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，447-452.

［2］彭淑牖，許斌.胃癌周圍組織器官受侵犯時(shí)的處理思路［J］.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2002，6（2）：89-90.

［3］ Okajama K，Zsozaki II.Splenectomy for treatmentof gastric cancer：Japanese experience ［J］.Word JSure，2005，29：537-540.

［4］何裕隆.進(jìn)展期胃癌擴(kuò)大根治術(shù)合理選擇及評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，9：722-724.

［5］余養(yǎng)生，方公賢，嚴(yán)宏.PT4聯(lián)合臟器切除［J］.福建醫(yī)藥雜志，2000，22（1）：25-27.

［6］詹文華.胰頭十二指腸切除術(shù)治療侵犯胰腺和十二指腸的進(jìn)展期胃癌［J］.外科理論與實(shí)踐，2005，10（5）：392-394.

（收稿 2009-10-06）

（English Corrected By Priya Pradhan）