公共產(chǎn)品視角下基本醫(yī)療衛(wèi)生制度多元供給機(jī)制研究

○程 慧

（三峽大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 湖北 宜昌 443002）

一、引言

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度都存在供給短缺現(xiàn)象，而且累積出“養(yǎng)供”而非“補(bǔ)供”的嚴(yán)重偏差。撥經(jīng)費(fèi)“養(yǎng)供方”模式維護(hù)著公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的壟斷性，導(dǎo)致供給市場(chǎng)“劣幣驅(qū)逐良幣”。再者，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中“無(wú)差別”供給政策進(jìn)一步導(dǎo)致供給結(jié)構(gòu)不合理。主要體現(xiàn)在基層單位供給“絕對(duì)不足”；相對(duì)于硬件建設(shè)的軟件供給“相對(duì)不足”；由于性別、受教育程度、貧富狀況等因素引起結(jié)構(gòu)不合理，如對(duì)女性特別是貧困地區(qū)女性的醫(yī)療服務(wù)或救助供給嚴(yán)重不足。除此之外，缺乏對(duì)供給方的第三方監(jiān)管也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的透明度和社會(huì)公信力嚴(yán)重受損。

針對(duì)上述問題，我國(guó)新醫(yī)改在理念創(chuàng)新方面取得重大突破。2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式發(fā)布，要求以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度公共產(chǎn)品及供給特性

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度視為公共產(chǎn)品，其核心是“人人享有”，本質(zhì)含義是“公平享用”，屬于非競(jìng)爭(zhēng)性的集體產(chǎn)品（Collective Goods），就其供給特性而言，私人提供是低效率的，將帶來(lái)消費(fèi)者利益和社會(huì)福利的凈損失。特別是由于醫(yī)療市場(chǎng)信息嚴(yán)重不對(duì)稱，市場(chǎng)化運(yùn)作使得供給曲線和需求曲線的重回，醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為供給方，同時(shí)又決定著患者對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的需求，供需雙方不能相互制約，市場(chǎng)均衡點(diǎn)可由供方隨意決定，如此必然導(dǎo)致效率低下、福利損失。

考察我國(guó)醫(yī)改30年的歷史，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度供給的過度市場(chǎng)化，已經(jīng)造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方頻現(xiàn)、藥品價(jià)格虛高、診療服務(wù)泛濫、重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重等現(xiàn)象，這正是我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的過度市場(chǎng)化供給所造成的低效率甚至無(wú)效率的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)。因此，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品的有效供給研究已成為新醫(yī)改的核心問題。

三、我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度多元供給機(jī)制構(gòu)建

有關(guān)公共產(chǎn)品的供給模式的研究，主要包括雙主體參與供給論、三元主體合作供給論和多元主體互動(dòng)供給論三個(gè)部分，其中多元供給模式越來(lái)越成為國(guó)際潮流。針對(duì)我國(guó)特殊國(guó)情和基本醫(yī)療衛(wèi)生需求層次不同，采用政府、市場(chǎng)和志愿組織等多元供給機(jī)制，最大限度地發(fā)揮各供給主體的供給效率。

1、增加各級(jí)政府的投入，提高核心主體供給效率

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品特性，必然使中央和地方各級(jí)政府成為供給的核心主體。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》，三年內(nèi)各級(jí)政府將投入8500億重點(diǎn)支持五項(xiàng)改革，稱之為“五個(gè)基本”，一是建立基本醫(yī)療保障體系，二是建立基本藥物制度，三是健全基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是健全均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。在宏觀層次上，進(jìn)一步協(xié)調(diào)8500億投入比例，中央和地方的比例由27∶73上升到4∶6；補(bǔ)供和補(bǔ)需的比例為1∶2；投入重點(diǎn)向中西部?jī)A斜。同時(shí)，相應(yīng)增加支持其他醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金投入，面向優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和各級(jí)衛(wèi)生行政部門的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)等等；推行有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策，包括對(duì)志愿去中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的高校畢業(yè)生，由國(guó)家代償學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款或一系列稅收優(yōu)惠政策。

針對(duì)政府供給的“劣幣驅(qū)逐良幣”、“馬太效應(yīng)”等問題，中央和地方各級(jí)政府必須明確其投入責(zé)任、改革投入機(jī)制、加強(qiáng)績(jī)效考核和問責(zé)制、強(qiáng)化第三方監(jiān)督檢查、提升信息化管理水平和優(yōu)化管理手段，甚至通過建立和健全我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法律制度來(lái)規(guī)范和完善投資主體的責(zé)任，逐步提升公信力、提高供給效率。

2、引導(dǎo)民間資本的投入，完善市場(chǎng)參與模式

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和公共事務(wù)復(fù)雜程度的深化，政府不可能對(duì)所有公共事務(wù)進(jìn)行具體管理，不可能提供所有的公共產(chǎn)品，“政府失靈”造成了政府在許多公共產(chǎn)品供給中的力不從心，而民間資本具有市場(chǎng)靈敏度高、參與性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。特別對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，具有可觀的預(yù)期收益性和可市場(chǎng)化的特性，因此對(duì)于大量處于“游資”狀態(tài)的我國(guó)民間資本來(lái)說(shuō)就有相當(dāng)?shù)奈?。因此，引入市?chǎng)參與模式、引導(dǎo)民間資本投入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為必然趨勢(shì)。

但在私人參與基本醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品提供中，政府必須負(fù)有三項(xiàng)基本責(zé)任：第一，政府要為公共產(chǎn)品的私人供給者提供制度的保障和激勵(lì)。第二，在公共產(chǎn)品的私人提供過程中，政府必須對(duì)可能出現(xiàn)的某些負(fù)外部性問題進(jìn)行規(guī)范制約。第三，政府必須對(duì)公共產(chǎn)品的消費(fèi)者給予必要的保護(hù)。具體內(nèi)容包括私人投資的財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、第三方考核、信用評(píng)級(jí)、獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰制度、末位淘汰機(jī)制、維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益立法、社會(huì)輿論監(jiān)督等。這樣，既能發(fā)揮民間資本靈活機(jī)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，又能約束其私人利益最大化、社會(huì)效益低下的弊端，使其成為我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金投入和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平綜合水平提升的有利補(bǔ)充。發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足消費(fèi)者多層次、多樣化的需求，在規(guī)范有序的基礎(chǔ)上，開展公平競(jìng)爭(zhēng)，最終提升我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體水平和供給效率。

3、鼓勵(lì)非營(yíng)利組織的投入，推行志愿事業(yè)機(jī)制

公共產(chǎn)品所具有極強(qiáng)的排他性易引發(fā)“搭便車問題”，往往使得私人部門不愿意提供公共產(chǎn)品，一般由政府或者政府指定的部門來(lái)提供。此外，民間資本最大的特性是追逐利益最大化，但公共產(chǎn)品往往具有極強(qiáng)的公益性。因此，在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的供給方面，非營(yíng)利組織（NPO）相比政府部門和市場(chǎng)組織，表現(xiàn)出人性化、回應(yīng)性及成本效益的巨大優(yōu)勢(shì)，可以起到拾遺補(bǔ)缺的作用。特別是針對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)條件極其落后的我國(guó)中西部地區(qū)和老弱病殘婦女兒童等社會(huì)弱勢(shì)群體。

一般而言，志愿事業(yè)機(jī)制的運(yùn)作包括以下兩種方式。一是直接資助，即募集善款設(shè)立專項(xiàng)基金，直接向貧困患者提供資金資助。如救助白血病患兒的小天使基金、救助腦癱兒童的天使之愛基金、救助先心病患兒的天使陽(yáng)光基金、救助唇腭裂兒童的嫣然天使基金、救助失聰兒童的天使回聲基金、救助下肢殘疾兒童的奔跑天使基金等。二是轉(zhuǎn)移資助，即募集醫(yī)療設(shè)備和藥品，轉(zhuǎn)贈(zèng)定點(diǎn)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)為貧困患者提供免費(fèi)救治。如“溫暖中國(guó)——貧困腫瘤患者救治行動(dòng)”，在全國(guó)設(shè)立了60家定點(diǎn)醫(yī)院，并為每家定點(diǎn)醫(yī)院捐贈(zèng)了一臺(tái)高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，作為前提條件，定點(diǎn)醫(yī)院承諾每年免費(fèi)救治30至50名貧困家庭的腫瘤患者。可見，志愿供給的方式可以彌補(bǔ)政府和市場(chǎng)的不足，滿足公眾對(duì)公共產(chǎn)品的多樣化需求，但也面臨效果有限、商業(yè)化等問題。為充分發(fā)揮NPO在公共產(chǎn)品供給中的作用，還必須強(qiáng)調(diào)政府的賦權(quán)，推進(jìn)非營(yíng)利組織的“去行政化”工作，建立有利于公平競(jìng)爭(zhēng)的制度環(huán)境。

4、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，堅(jiān)持均等化策略

在我國(guó)“城鄉(xiāng)分割”二元體制下，上述三種供給模式的公共產(chǎn)品供給還是非均衡的。這種狀況違背了效率原則。在“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展”目標(biāo)模式下，作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度供給應(yīng)堅(jiān)持對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行均等化的策略，此策略注重供需雙方，缺一不可。

堅(jiān)持均等化策略，從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方來(lái)看，均等化就是財(cái)政能力的均等化，其中公共財(cái)政必須發(fā)揮重要作用，例如中央政府通過轉(zhuǎn)移性支付、調(diào)整公共支出比例、優(yōu)化各級(jí)政府職能結(jié)構(gòu)等方式方法來(lái)實(shí)現(xiàn)地方政府財(cái)政能力均等化（特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)落后的老少邊窮地區(qū)的特別基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼或者轉(zhuǎn)移支付）。從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方來(lái)看，均等化就是全體社會(huì)成員滿意度和生活質(zhì)量的均等化，制定切實(shí)可行的標(biāo)準(zhǔn)將有利于滿足均等化的需求，例如人均基本衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（到2011年不低于20元）、全國(guó)婦幼衛(wèi)生保健標(biāo)準(zhǔn)（免費(fèi)為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查）、疾控和公共衛(wèi)生預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)（免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（完善患者在門診和住院期間所需藥品和診療服務(wù)、與診療和護(hù)理密切相關(guān)的生活設(shè)施如床位、電視、空調(diào)等）。需要說(shuō)明的是，基本醫(yī)療服務(wù)的均等化絕不是平均化，更強(qiáng)調(diào)過程導(dǎo)向，是具有明確方向的連續(xù)性過程，而非純粹的數(shù)量平均。特別需要在完善增量調(diào)整下的漸進(jìn)性均等化服務(wù)，為貧困人口、低收入人群提供基本保障，縮小社會(huì)成員基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)領(lǐng)域的差距，真正實(shí)現(xiàn)以人為本，促進(jìn)社會(huì)和諧。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的供給有政府、市場(chǎng)和志愿組織等三種模式，但每一種都有一定的缺陷，應(yīng)選擇一種復(fù)合的制度安排，通過政府改革，構(gòu)建由這三種模式合力實(shí)行公共產(chǎn)品供給的制度安排，堅(jiān)持均等化策略，處理好公平與效率、政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場(chǎng)化機(jī)制作用等關(guān)系，使不同公共物品供給模式有一個(gè)和諧共生、共同發(fā)展的制度環(huán)境，從根本上提高中國(guó)轉(zhuǎn)型時(shí)期公共產(chǎn)品多元供給機(jī)制的有效性。

（注：此論文為三峽大學(xué)青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目的研究階段性成果。）

[1]中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284372.htm.

[2]國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知[EB/OL].http://www.gov.cn/gongbao/content/2009/content_1284376.htm.

[3]非營(yíng)利組織在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的積極作用[EB/OL].http://www.chinanpo.gov.cn/web/showBulltetin.do?type=pre&id=28911&dictionid=1940.

[4]蔣洪、朱萍：公共經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2006.

[5]胡其峰：覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一項(xiàng)重大創(chuàng)新——訪北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲[J].理論參考，2009（6）.

[6]楊成旺：把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供[J].實(shí)踐（思想理論版），2009（6）.