張春宏,石瑾娜
(哈爾濱學(xué)院 教育科學(xué)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150086)
兒童注意力缺損多動(dòng)障礙現(xiàn)狀研究
張春宏,石瑾娜
(哈爾濱學(xué)院 教育科學(xué)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150086)
注意力缺損多動(dòng)障礙是一個(gè)被廣泛辯論的兒童發(fā)展障礙,是兒童期最普遍、最復(fù)雜的心理與行為障礙之一.對(duì)兒童社會(huì)、情感以及認(rèn)知功能等有很大的負(fù)面影響,嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)、社會(huì)功能及其家庭.本文試圖對(duì)兒童注意力缺損多動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)過(guò)程、核心特征、干預(yù)方式進(jìn)行歸納和總結(jié),以期為今后的研究提供一些科學(xué)的參考.
注意力缺損多動(dòng)障礙;特征;干預(yù)
注意力缺損多動(dòng)障礙礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,以下簡(jiǎn)稱ADHD)是一組以注意力缺損、多動(dòng)、沖動(dòng)、喚醒不足、角色管理失控行為為主要表現(xiàn)特征的行為—情緒綜合癥候群,是兒童期最普遍、最復(fù)雜的心理與行為障礙之一,[1]對(duì)兒童的身心發(fā)展會(huì)產(chǎn)生極為不利的影響.最準(zhǔn)確的估計(jì)是北美有3%—5%的學(xué)齡兒童患有ADHD;我國(guó)湖南1993年的一項(xiàng)調(diào)查,按照美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版修訂版(DSM-Ⅲ-R)的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為6.04%.發(fā)生ADHD的男女比例為4:1—9∶1,男孩明顯多于女孩[2].隨著患病率逐年上升,ADHD已經(jīng)倍受兒童心理學(xué)家、教育學(xué)家、兒童精神病學(xué)專家和廣大教師、家長(zhǎng)的關(guān)注,并成為一個(gè)世界性研究課題.本文試圖對(duì)兒童注意力缺損多動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)過(guò)程、核心癥狀、干預(yù)方式進(jìn)行歸納和總結(jié),以期為今后的研究提供一些科學(xué)的參考.
1845年,德國(guó)法蘭克福神經(jīng)科醫(yī)師海黎胥?霍夫曼就曾經(jīng)把兒童活動(dòng)過(guò)多作為一種病態(tài)癥狀加以描述.到了本世紀(jì)40年代,斯特勞斯發(fā)現(xiàn)大腦受損傷的兒童中常見(jiàn)多動(dòng)現(xiàn)象,他首次將這些癥狀與大腦受損聯(lián)系起來(lái).1962年,世界各國(guó)小兒神經(jīng)精神科專家在英國(guó)牛津集會(huì)討論,會(huì)上統(tǒng)一看法,暫時(shí)將這一障礙定名為“腦功能輕微失調(diào)(MBD)”,俗稱“多動(dòng)癥”.[3]這一稱呼一直到現(xiàn)在仍被非專業(yè)人員廣泛使用.1968年,美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)在其發(fā)表的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第二版中將這一障礙命名為“兒童期多動(dòng)反應(yīng)”.[4]上述術(shù)語(yǔ)的共同點(diǎn)是將焦點(diǎn)集中在更容易被觀察到的多動(dòng)行為上而忽略了注意力問(wèn)題.到了1980年,在精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版(DSM-III)中,人們首次將關(guān)注的重點(diǎn)由多動(dòng)轉(zhuǎn)移到注意力上,認(rèn)為這類兒童的核心問(wèn)題是注意障礙,并區(qū)分出兩類注意力缺損障礙,即伴有多動(dòng)的注意力缺損(ADDH)和沒(méi)有多動(dòng)的注意力缺損(ADD/NOH).1987年修訂版(DsM-III-R)又進(jìn)一步加深了對(duì)此障礙的認(rèn)識(shí),認(rèn)為注意力缺損是主要的,而多動(dòng)現(xiàn)象只是一個(gè)從屬因素,并首次使用了注意力缺損多動(dòng)障礙這一術(shù)語(yǔ)(ADHD),并列出了鑒別ADHD的14條標(biāo)準(zhǔn).[5]1994年出版的第四版 (DSM-IV)進(jìn)一步將ADHD的行為表現(xiàn)分為兩個(gè)維度,即多動(dòng)沖動(dòng)和注意缺陷,并據(jù)此區(qū)分了三類ADHD亞類型:以多動(dòng)沖動(dòng)為主要特征ADHD、以注意缺陷為主要特征ADHD,和混合型ADHD.
多數(shù)兒童注意力不集中,上課時(shí)不能專心聽(tīng)講,易受環(huán)境干擾而分心.不能按照指示完成作業(yè)、日常家務(wù)或工作.不喜歡、不愿意從事那些需要經(jīng)歷持久的事情,常常設(shè)法逃避.在日常活動(dòng)中常常丟三落四.很容易受外界刺激而分心.
在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中,活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多,在需要自我約束或秩序井然的場(chǎng)合顯得尤為突出.如在教室內(nèi)不能靜坐,常常手腳動(dòng)個(gè)不停,或在座位上扭來(lái)扭去,往往不能安靜的游戲或參加業(yè)余活動(dòng),無(wú)故離開(kāi)座位走動(dòng).話多、喧鬧,故意鬧出聲音以引起別人注意.常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分的奔來(lái)奔去或爬上爬下.
在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應(yīng).表現(xiàn)為幼稚、任性、克制力差、容易激惹沖動(dòng),易受外界刺激而興奮,挫折感強(qiáng).行為唐突、冒失;事前缺乏縝密考慮,行為不顧后果,出現(xiàn)危險(xiǎn)舉動(dòng)或破壞行為;事后不會(huì)吸取教訓(xùn).[6]
ADHD兒童對(duì)那些要求長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持注意的活動(dòng)表現(xiàn)出倦怠、懶散,不能做到有始有終,常常半途而廢,虎頭蛇尾,思想開(kāi)小差,易分心,不能一心一意,全神貫注地做一件事.而且做事拖拉,邊做邊玩,不緊湊,對(duì)目標(biāo)明確的活動(dòng)表現(xiàn)出冷漠、欠積極主動(dòng),有氣無(wú)力,無(wú)精打采,而他們行動(dòng)的懶散和不適應(yīng)似乎常常不是有意的.[7]
除了以上談到的核心癥狀,ADHD兒童往往伴有以下問(wèn)題:(1)學(xué)習(xí)困難:可能因?yàn)樽⒁饬Σ患小?duì)老師講授的知識(shí)一知半解;部分患兒智力偏低,理解力和領(lǐng)悟力下降,言語(yǔ)或文字表達(dá)能力差;部分患兒存在認(rèn)知功能缺陷,如視覺(jué)—空間位置障礙,左右分辨不能,以至于寫顛倒字,“部”寫成“陪”,”b”看成“d”.(2)神經(jīng)系統(tǒng)異常:半數(shù)患兒可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)軟體征:快速輪替動(dòng)作笨拙、不協(xié)調(diào);精細(xì)運(yùn)動(dòng)不靈活;生理反射活躍或不對(duì)稱,不恒定的病理反射;共濟(jì)活動(dòng)不協(xié)調(diào)(不能走直線、閉目難立、指鼻或?qū)χ冈囼?yàn)陽(yáng)性);眼球震顫或斜視.(3)腦電圖異常:一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常,多為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則,較少出現(xiàn)尖波和棘波,輕微彌漫性節(jié)律異常.[8]
隨著研究的深入,研究者們發(fā)現(xiàn)注意力缺損多動(dòng)障礙對(duì)兒童社會(huì)、情感以及認(rèn)知功能等都有很大的負(fù)面影響,嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)、社會(huì)功能及其家庭.因此對(duì)患兒的治療就顯得尤為重要.多年來(lái),人們不斷地嘗試著各種干預(yù)方式,幫助患兒減輕癥狀,改善患兒的教育和社會(huì)心理的發(fā)展.
早在1937年,勃萊特勒就應(yīng)用苯丙胺治療兒童的行為障礙.經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索,目前治療ADHD的藥物主要包括中樞興奮劑、中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑,中樞興奮劑是傳統(tǒng)最有效的藥物,可在短期內(nèi)廣泛而迅速的改善ADHD的核心癥狀,但因其半衰期短,藥效不能持久,部分病人有副反應(yīng),因此更多的人致力于研制非中樞興奮劑.
家長(zhǎng)管理培訓(xùn)(parent manage menttraining,PmT)是運(yùn)用行為治療的原理和方法教給家長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的行為技能,矯正不合理的行為.PmT為家長(zhǎng)提供各種技巧,幫助他們管理兒童的破壞和執(zhí)拗行為;緩解父母養(yǎng)育ADHD兒童所帶來(lái)的焦慮和困惑;接納兒童,盡可能不使兒童問(wèn)題進(jìn)一步惡化;控制兒童的問(wèn)題從負(fù)面影響其他家庭成員[9,10].大量的研究證明PmT對(duì)減少兒童的反叛和挑釁行為有效,但是,對(duì)治療兒童的ADHD的相對(duì)優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步證實(shí).
教育干預(yù)是兒童ADHD的重要干預(yù)策略之一.它致力于管理妨礙學(xué)習(xí)的注意分散和多動(dòng)—沖動(dòng)行為,并給兒童提供一個(gè)能發(fā)揮他們優(yōu)勢(shì)的課堂環(huán)境.代表性的方法是反應(yīng)—代價(jià)程序,它包括因?yàn)椴贿m當(dāng)行為失去權(quán)利、活動(dòng)、分?jǐn)?shù)或加分卡,用于ADHD兒童的課堂搗亂行為,提供對(duì)兒童期望行為的暗示、運(yùn)用口頭指令的同時(shí)也用書(shū)面指令.[11]
20世紀(jì)60年代以來(lái)對(duì)ADHD兒童的行為干預(yù)進(jìn)行了廣泛性的研究.顯示ADHD兒童通過(guò)行為干預(yù)可以改善違反紀(jì)律、不服從、對(duì)立執(zhí)拗障礙、品行障礙等問(wèn)題行為,學(xué)會(huì)社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)認(rèn)知以及注意協(xié)調(diào)方面的能力.常用的具體方法有正強(qiáng)化、時(shí)間阻隔法、榜樣法、代幣法、消退法等.行為干預(yù)盡管有利于ADHD兒童的行為矯正,但據(jù)相關(guān)研究報(bào)道所說(shuō)效果是有限的.所以行為干預(yù)對(duì)于ADHD的治療效果必須進(jìn)一步研究,以更好理解行為干預(yù)使行為標(biāo)準(zhǔn)化及對(duì)行為障礙所發(fā)揮的作用.
感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是ADHD眾多干預(yù)方法中的一種.訓(xùn)練的項(xiàng)目包括:前庭平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;觸覺(jué)訓(xùn)練;本體訓(xùn)練等.任桂英等[12]的臨床探討研究發(fā)現(xiàn),感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練不僅能改善兒童的注意力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力,還能提高其語(yǔ)言功能、記憶力、邏輯推理能力、空間知覺(jué)能力,進(jìn)而提高ADHD兒童的IQ和學(xué)習(xí)成績(jī).杭榮華等[13]的研究表明感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以同時(shí)改善ADHD兒童的多動(dòng)癥狀和認(rèn)知功能,但感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效及療程的設(shè)定還需進(jìn)一步研究.
70年代以來(lái),EEG反饋治療開(kāi)始應(yīng)用于ADHD兒童的矯正,逐漸成為一種重要的千預(yù)手段.姜榮環(huán)等(2002)對(duì)兒童進(jìn)行了20次的EEG反饋治療,發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的視覺(jué)短時(shí)記憶、認(rèn)知加工速度、沖動(dòng)性、持續(xù)注意力以及反應(yīng)抑制能力有了改善和提高.[14]
ADHD兒童多種模式治療研究(MTA)是美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)針對(duì)注意缺損多動(dòng)障礙兒童藥物治療的不足而提出的一種綜合干預(yù)策略.研究將579名ADHD兒童隨機(jī)分成4組,分別是:藥物治療組,行為治療組,藥物+行為治療組和社區(qū)治療組.研究歷時(shí)14個(gè)月,并于3、9、14個(gè)月進(jìn)行回訪.研究的主要結(jié)果是,研究主要結(jié)果是,所有的組別經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后ADHD癥狀都減輕,但改變的幅度有明顯的不同.藥物和行為治療聯(lián)合組的療效優(yōu)于其他三組;在藥物治療的基礎(chǔ)上增加行為治療對(duì)ADHD的核心癥狀并沒(méi)有多大作用,但可能對(duì)非ADHD癥狀和其他正面功能的結(jié)果有適度的療效[15].目前,對(duì)MTA研究結(jié)果的爭(zhēng)議還在持續(xù).2002年,上海市教育科學(xué)研究所普教所和上海市精神衛(wèi)生中心、實(shí)驗(yàn)學(xué)校合作,在兩年半的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行兩輪綜合干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)將128名兒童隨機(jī)分為三組:綜合干預(yù)組、藥物組和控制組,綜合干預(yù)采用行為輔導(dǎo)、家庭干預(yù)、藥物治療三種方法的綜合.結(jié)果表明綜合干預(yù)組比藥物組、控制組,在注意與多動(dòng)、適應(yīng)性為、自尊水平和數(shù)學(xué)學(xué)業(yè)成就方面有顯著的改善與提高.
由于ADHD的確切致病原因尚未有統(tǒng)一說(shuō)法,對(duì)于ADHD的亞型的探索也顯得十分困難,導(dǎo)致尚未有一個(gè)對(duì)所有ADHD兒童均有明顯療效的治療方法,這種情況下,綜合的模式也許是最好的干預(yù)手段.如何將藥物治療、行為療法、及其它方法妥善結(jié)合,綜合應(yīng)用是我們今后長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)要解決的重要問(wèn)題.
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B 844.1
A
1673-260X(2010)12-0156-02
本文為黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)指導(dǎo)項(xiàng)目階段性研究成果,項(xiàng)目編號(hào):11544118