醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)在急診臨床教學(xué)中的作用

曲大鵬，魏明龍

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)在急診臨床教學(xué)中的作用

曲大鵬，魏明龍

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐性強(qiáng),應(yīng)急性高,在進(jìn)行搶救和應(yīng)付一些突發(fā)事件時(shí),考慮到學(xué)生能力和經(jīng)驗(yàn)的缺乏以及病人的安全需要,不能讓他們直接接診處置和搶救,理論和實(shí)踐難以結(jié)合.在急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,使用醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)為臨床急救教學(xué)提供了良好的技術(shù)平臺(tái).模擬系統(tǒng)的使用標(biāo)志著模擬教學(xué)改變了書(shū)本教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)教育更為接近現(xiàn)實(shí)。使用醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí),更能使醫(yī)學(xué)生直接參與“搶救工作”,處理“各類(lèi)問(wèn)題”,在實(shí)踐中增強(qiáng)急救意識(shí)和掌握急救能力,能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量,促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,從而適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和實(shí)際工作的需要.

急診醫(yī)學(xué)；教學(xué)；醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)；臨床實(shí)習(xí)

急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)以綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)急危重癥患者的病情給予及時(shí)評(píng)估和干預(yù)治療，防止其進(jìn)一步惡化的專(zhuān)門(mén)學(xué)科.急診醫(yī)學(xué)不僅僅與人民的日常生活息息相關(guān)，而且與國(guó)家應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件密切相關(guān)[1].因此迫切需要在醫(yī)學(xué)生中加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教育和培訓(xùn).傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育方法是使學(xué)生通過(guò)觀(guān)察和重復(fù)教師或高年資醫(yī)生的操作來(lái)進(jìn)行的,存在著一定的缺點(diǎn)和不足,尤其是不適合急診的臨床實(shí)習(xí),嚴(yán)重地影響了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量.模擬教學(xué)以盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué).應(yīng)用高端模擬系統(tǒng)教學(xué),在急診教學(xué)中具有突出的作用.模擬教學(xué)倡導(dǎo)利用一切模擬手段創(chuàng)設(shè)出模擬病人、各學(xué)科技能訓(xùn)練考核模擬實(shí)驗(yàn)室、模擬手術(shù)室乃至模擬醫(yī)院等軟硬件條件，作為理論教學(xué)和臨床實(shí)踐的有效輔助，改變傳統(tǒng)教學(xué)及考核的方式，全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床診斷能力和各項(xiàng)臨床操作能力.

1 目前臨床教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 教學(xué)資源的短缺已成為醫(yī)學(xué)教育最突出的困難

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué),醫(yī)生的成長(zhǎng)要經(jīng)過(guò)理論學(xué)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)踐以及畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等多個(gè)階段.隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域化,各級(jí)醫(yī)院功能的定位,使得臨床實(shí)踐教學(xué)資源變得短缺,學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)大大減少.一些可供診斷教學(xué)的患者明顯減少,一些典型體征的教學(xué)難以實(shí)現(xiàn)[2].近年來(lái)，國(guó)家教育體制的轉(zhuǎn)變，使我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校在校學(xué)生的數(shù)量不斷增加.雖然醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)建設(shè)和教學(xué)資源有所改變，但臨床教學(xué)環(huán)節(jié)沒(méi)有發(fā)生根本性變化，臨床教學(xué)基地的規(guī)模和病人的資源沒(méi)有增加.因此，滿(mǎn)足臨床教學(xué)的病人資源更顯不足，從而導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)越來(lái)越少.

1.2 患者維權(quán)意識(shí)加強(qiáng),有拒絕教學(xué)示范的權(quán)利

雖然使學(xué)生接觸患者有利于學(xué)習(xí)和今后的工作,但采用真正的患者做實(shí)習(xí)“道具”,讓一名沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生接觸患者本身就不利于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)倫理的教育[2].在未征得患者及家屬同意的情況下,就讓學(xué)生接觸患者,并介入治療,甚至為了教學(xué)需要,有些患者還需要接受反復(fù)檢查,給患者造成了痛苦和不便.隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》以及《侵權(quán)責(zé)任法》的相繼出臺(tái)，民眾的法律意識(shí)和自我維權(quán)意識(shí)逐步提高，患者有拒絕教學(xué)示范的權(quán)利，這使得醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐陷入了前所未有的困境.

1.3 醫(yī)德教育相對(duì)薄弱

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)門(mén)委員會(huì)制定了各國(guó)高等醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)具備的“全球最低基本要求”，即:醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德及基本素質(zhì)[3].多年來(lái)，在我國(guó)的臨床實(shí)踐教學(xué)中，缺乏職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為及倫理與醫(yī)患溝通技藝的內(nèi)容.

1.4 實(shí)踐教學(xué)任務(wù)和醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)的矛盾

在國(guó)內(nèi),大多數(shù)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)由學(xué)校統(tǒng)一安排,醫(yī)院不能為學(xué)生的實(shí)踐提供明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)；而且，臨床醫(yī)生的主要任務(wù)是以盡量少的費(fèi)用更快、更好地治療患者,爭(zhēng)取患者早日出院.醫(yī)院由于住院天數(shù)、周轉(zhuǎn)率及住院費(fèi)用等方面的質(zhì)量管理指標(biāo)的約束,所以在配合教學(xué)任務(wù)方面就可能會(huì)影響各項(xiàng)指標(biāo)的完成[2].

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展概況

2.1 從發(fā)展時(shí)間先后看:國(guó)外的醫(yī)學(xué)模擬教育很早就已經(jīng)誕生.雖然到上個(gè)世紀(jì)80年代中期,一些高端的模擬人只是在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛；但到目前為止,醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)領(lǐng)域都全面啟動(dòng)了醫(yī)學(xué)模擬教育的方式和手段.1997年,英國(guó)布里斯托醫(yī)學(xué)模擬中心成立,中心引進(jìn)了目前世界上最為高端的綜合模擬系統(tǒng),通過(guò)講座和培訓(xùn)班的方式吸引了英國(guó)乃至歐洲的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和醫(yī)學(xué)生,尤其是它的重癥監(jiān)護(hù)模擬病房頗具特色.在中國(guó),2001年以前,對(duì)醫(yī)學(xué)模擬教育知之甚少.2003年開(kāi)始,醫(yī)學(xué)模擬教育理念開(kāi)始為大家熟悉和傳播,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院舉辦了首屆“現(xiàn)代科技在醫(yī)學(xué)模擬教育中的應(yīng)用”國(guó)際研討會(huì),盡管推動(dòng)了其在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用,但醫(yī)學(xué)模擬教育在中國(guó)的發(fā)展還有一段很長(zhǎng)的路要走.

2.2 從醫(yī)學(xué)模擬教育載體的應(yīng)用情況看:國(guó)外的醫(yī)學(xué)模擬教育走到今天,他們的載體已經(jīng)從最初的基礎(chǔ)解剖模型、局部功能訓(xùn)練模型到了后來(lái)的計(jì)算機(jī)輔助模型,尤其是目前利用的最為前沿的觸覺(jué)感知技術(shù)虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)和生理驅(qū)動(dòng)型綜合模擬系統(tǒng).而在我國(guó),大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校還固守在局部功能訓(xùn)練模型，僅少數(shù)知名學(xué)府敲開(kāi)了生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)的大門(mén).

2.3 從醫(yī)學(xué)模擬教育運(yùn)用的方式上看:醫(yī)學(xué)模擬教育的運(yùn)用概括地說(shuō)是模擬培訓(xùn)場(chǎng)所的規(guī)劃、建設(shè)和運(yùn)營(yíng).在國(guó)外,這種場(chǎng)所已經(jīng)在規(guī)劃、建設(shè)和運(yùn)營(yíng)上非常符合醫(yī)學(xué)教育層次化、結(jié)構(gòu)化和階段化的發(fā)展規(guī)律,并配備有先進(jìn)和完備的設(shè)施.但在我國(guó),大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校還是集中在基礎(chǔ)技能實(shí)驗(yàn)室,如臨床技能中心、基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)驗(yàn)室等.雖然目前有很多知名院校都建立了模擬中心,但還有許多不是很成熟.

3 醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教育方面的優(yōu)勢(shì)

3.1 時(shí)間方便性.不用再等到一個(gè)病人來(lái)了才能進(jìn)行訓(xùn)練,用模擬系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練可以完全按照教師和學(xué)生的時(shí)間安排.

3.2 不常見(jiàn)或罕見(jiàn)病例的學(xué)習(xí).通常很多病例發(fā)病率較低,低年資醫(yī)生更是很難見(jiàn)到,利用模擬系統(tǒng)可訓(xùn)練處理這種不常見(jiàn)但是可能性質(zhì)嚴(yán)重的病例.

3.3 可調(diào)節(jié)性.各種難度和階段訓(xùn)練可以在模擬系統(tǒng)上進(jìn)行[4],如基本概念的學(xué)習(xí)、基本操作的練習(xí)、急救練習(xí)等.

3.4 無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)、允許出錯(cuò).使用模擬系統(tǒng)時(shí),學(xué)生可以出錯(cuò),但對(duì)病人無(wú)害，因?yàn)椴粫?huì)造成不良后果,當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤會(huì)被及時(shí)糾正,有利于增強(qiáng)記憶.

3.5 可重復(fù)性.學(xué)生可以在模擬系統(tǒng)上進(jìn)行反復(fù)的練習(xí),直到掌握為止.

3.6 記錄和回放.訓(xùn)練過(guò)程可以通過(guò)各種方式記錄下來(lái),包括攝像或者系統(tǒng)自帶裝置,訓(xùn)練完成后學(xué)生和教師可以一起觀(guān)看或檢查記錄,進(jìn)行討論和評(píng)價(jià),有利于發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)和失誤[4]，方便進(jìn)行考核.

3.7 過(guò)程的可控性.模擬系統(tǒng)可以根據(jù)需要停止、減緩和重新操作[4],完全在學(xué)生或者教師的掌握之中.

3.8 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力.對(duì)一個(gè)病人的治療往往需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同努力來(lái)完成,學(xué)生可以利用模擬 教學(xué)的優(yōu)勢(shì),在高級(jí)模擬系統(tǒng)上進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同治療病人.

4 醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展趨勢(shì)及面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)學(xué)作為高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè),涉及到諸多社會(huì)倫理道德問(wèn)題,如同不可能讓一個(gè)只學(xué)會(huì)飛行駕駛理論的人,去開(kāi)一架承載眾多生命的飛機(jī)一樣.因此,醫(yī)療業(yè)與航空業(yè)一樣選擇了模擬與虛擬技術(shù)作為不可或缺的培訓(xùn)手段[5].當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展有如下趨勢(shì)：

4.1 模擬教育方法的擴(kuò)展

模擬教育方法的擴(kuò)展表現(xiàn)為模擬地點(diǎn)多種多樣、標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用越來(lái)越多、模擬器范圍擴(kuò)大等.根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)不同,可以設(shè)置模擬病房、模擬程序室(配備一些輔助檢查如尿液分析)、模擬重癥護(hù)理或復(fù)蘇單元、模擬家庭環(huán)境或門(mén)診等.各種模型、塑料模擬人、基于計(jì)算機(jī)的模擬器、任務(wù)訓(xùn)練器、互動(dòng)型模擬器以及聲像技術(shù)的使用都非常普遍[6].由于模擬病人或標(biāo)準(zhǔn)化病人在某些方面具有模型模擬不可替代的作用,一些模擬中心越來(lái)越多地訓(xùn)練學(xué)生更復(fù)雜的交流技能和學(xué)習(xí)態(tài)度.

4.2 新型教育策略的采用

新型教育策略的采用表現(xiàn)為學(xué)習(xí)方式的多樣性、結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)方案和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作.隨著醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)和模擬教育的發(fā)展,如何充分利用模擬的優(yōu)勢(shì),采用特定的教學(xué)策略,提高教學(xué)的有效性,成為醫(yī)學(xué)教育者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題.教育者越來(lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到,成人學(xué)習(xí)方案需要體現(xiàn)和鼓勵(lì)更主動(dòng)、獨(dú)立的學(xué)習(xí)方式[6].模擬學(xué)習(xí)的好處是學(xué)生可以按自己的步子、靈活地利用自己的時(shí)間.因此,模擬學(xué)習(xí)指導(dǎo)程序的建構(gòu)更注重促進(jìn)學(xué)習(xí)方式的多樣化,使理論知識(shí)更好地融合到臨床技能和實(shí)踐程序中去.為了更好地完成教學(xué)目標(biāo)任務(wù),有些技能中心嘗試著設(shè)計(jì)基于問(wèn)題的程序用于模擬教學(xué),并在橫向和縱向水平上整合各種教學(xué)方法,以保證所有的學(xué)生掌握同樣的內(nèi)容.

5 結(jié)語(yǔ)

急診醫(yī)學(xué)是在瞬間決定病人生死存亡的能動(dòng)性工作.在急診臨床帶教工作中,要特別注意培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的急救意識(shí)和急救能力,在診治和病情觀(guān)察上,要求敏捷的思維能力和準(zhǔn)確、迅速的判斷與處理能力,在掌握基本技術(shù)操作的基礎(chǔ)上力求做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快,充分體現(xiàn)“時(shí)間就是生命”的急診特色.而學(xué)生的急救能力和素質(zhì)水平,必須通過(guò)各種實(shí)踐鍛煉才能提高.

目前在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下,相當(dāng)部分學(xué)生為多分而學(xué)習(xí),實(shí)際能力低.日本對(duì)36所醫(yī)學(xué)院六年級(jí)3303名醫(yī)學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%的學(xué)生不能完成標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇,有些學(xué)生進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇訓(xùn)練時(shí),知道采取電除顫治療室顫,但不知道采取同步或非同步,直流或交流電除顫及除顫能量的大小[7].學(xué)生進(jìn)入急診臨床實(shí)習(xí)時(shí),面對(duì)急危重病人和緊張而繁忙的工作環(huán)境,常感慌亂而不知所措.在教學(xué)中,通過(guò)使用高端模擬系統(tǒng)訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí),使實(shí)習(xí)醫(yī)生直接參與“搶救工作”,處理“各類(lèi)問(wèn)題”,親自操作并使用各種搶救儀器,體驗(yàn)到類(lèi)似于真實(shí)的經(jīng)歷,將理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,加強(qiáng)理解,增強(qiáng)記憶,一旦臨床實(shí)踐中出現(xiàn)這些“情況”會(huì)更容易被理解和處理,是培養(yǎng)學(xué)生急救意識(shí)和急救能力的有效方法.

〔1〕張彧.急診醫(yī)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2010.

〔2〕蔡巧玲，胡大一.醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志，2006,45,5（357）.

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〔4〕王長(zhǎng)遠(yuǎn),秦儉.電腦模擬人在急診心肺復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13(5).

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