臨床護理中的倫理決策

鄭金林

（莆田學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，福建 莆田 351100）

臨床護理中的倫理決策

鄭金林

（莆田學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，福建 莆田 351100）

目前，臨床護理工作中存在諸多的倫理問題，而國內(nèi)對護理倫理決策缺乏系統(tǒng)的深入的理論研究.在護理實踐中，護理人員的護理倫理決策觀念淡薄，護理倫理決策能力缺乏，影響護理質(zhì)量.本文通過分析護理倫理決策的原因，闡述護理倫理決策的內(nèi)涵，提出培養(yǎng)護理倫理決策能力的思路與方法，促進護理質(zhì)量的提高，提升護理品質(zhì)，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系.

護理；倫理決策

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理學(xué)的發(fā)展，高新技術(shù)的廣泛使用于臨床，老齡化社會的形成，護理人員在臨床護理中，遇到越來越多的倫理問題，護理工作中的倫理決策成為臨床護理工作的焦點之一.對護理倫理決策問題的研究，國外很早就已經(jīng)開始，開展大量護理倫理決策問題的研究，一些學(xué)者提出了倫理決策模式，如紐約護士協(xié)會發(fā)展的倫理決策方案等.近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)學(xué)者也越來越關(guān)注護理倫理決策，關(guān)注倫理決策對護理工作的影響，在臨床護理實踐中突出強調(diào)倫理決策能力的重要性，但在理論方面的研究尚未系統(tǒng)深入，主要是介紹倫理學(xué)的基本理論和規(guī)范體系，在護理實踐應(yīng)用上，還只是停留在表面或形式上.因此，護理實踐中護理人員的倫理決策觀念淡薄，護理倫理決策能力缺乏的現(xiàn)象普遍存在，從而影響護理質(zhì)量，造成護患關(guān)系緊張等.由此可見，對護理人員的倫理決策能力的培養(yǎng)是提高護理質(zhì)量，促進病人的康復(fù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和社會有著重要意義.

1 臨床護理中的倫理問題

目前，由于種種原因，護理人員對臨床護理中的倫理問題關(guān)注度還不夠，倫理問題存在于臨床護理工作中的方方面面，蔣海蘭等認為護理工作中的倫理問題有五大類：整體護理的倫理問題，老齡化社會的倫理問題，國際化護理的倫理問題，運用高新技術(shù)的倫理問題，特殊疾病護理的倫理問題.[1]臨床護理中的這些倫理問題突出體現(xiàn)在如何尊重病人權(quán)利，尤其是病人的知情同意權(quán)，尊重病人自主權(quán)的問題，引起的倫理爭議和困境最多.病人的醫(yī)療護理參與權(quán)，病人的知情權(quán)和選擇決定權(quán)及應(yīng)用范圍，病人對醫(yī)護費用的了解，病人保密權(quán)，臨終病人的尊嚴、權(quán)益等問題，都是與病人權(quán)利相關(guān)的常見的護理倫理學(xué)問題.同時，醫(yī)療護理服務(wù)的趨利性、醫(yī)療高新技術(shù)廣泛的使用等引起的倫理問題，一定程度影響了臨床護理工作的開展，影響護理質(zhì)量和護理品質(zhì)，造成護患的矛盾和沖突，影響護患關(guān)系的和諧.

2 護理倫理決策的內(nèi)涵

決策依字義上解釋，就是“決斷”或“作一結(jié)論”又稱“抉擇”(choice)，是根據(jù)問題或目標(biāo)擬定許多可行的方案進行選擇，它突出了決策的核心，即對未來行動的謀劃和決斷，沒有這種決斷，就不存在決策，同時也強調(diào)了決策是一種從一系列被選方案中選出的最佳方案的選擇過程.[2]在護理實踐過程中，決策是普遍存在的.例如，護理人員面對晚期腫瘤病人是否要告訴實情，這就是抉擇.護理人員要從中去尋求答案，尋求答案做出決定的過程，就是決策過程.決策的主體和客體都是人，而人是具有情感、意志、精神等實踐活動、具有主觀能動性和創(chuàng)造性的一個實體.所以，決策主體在關(guān)注各種物質(zhì)因素的同時，也必須關(guān)注人的精神因素，最大限度地減少決策的失誤，使決策科學(xué)化.[3]在護理決策中要突出人文因素，反映人的倫理精神的范疇.因此，任何決策都具有一定的倫理意蘊和價值選擇，決策與倫理具有內(nèi)在統(tǒng)一性和內(nèi)在關(guān)聯(lián)性.倫理決策就是“作倫理上的決定”.在倫理上做決定是一種復(fù)雜的過程，它是建立在道德哲學(xué)的思考上.在做倫理決策時，什么是善的行為和惡的行為？它們的理論根據(jù)是什么？行動后所可能產(chǎn)生的后果是什么？個人利益與社會的公益性是否沖突等？倫理決策無論在世俗世界還是在精神世界都要求決策者“在決策過程中，人們必須將一定的道德標(biāo)準(zhǔn)考慮在內(nèi).”[4]這必然要求從事決策活動的決策者有更高的職業(yè)倫理道德.倫理決策是決策者根據(jù)一定文化背景下的道德標(biāo)準(zhǔn)，對決策方案進行倫理分析、判斷和選擇，從而提高決策倫理性的過程.一個決策必須滿足三個條件才能稱為倫理決策:首先，決策的對象涉及倫理問題，即具有倫理內(nèi)涵、受人類基本倫理規(guī)范制約；其次，決策者是具有自由意志的倫理主體，能意識到倫理問題的存在，能夠做出判斷和實施行動；最后，人們可以對決策結(jié)果做出“合倫理”和“不合倫理”的判定.[5]在倫理上做決策要受到?jīng)Q策者自身、社會文化、組織結(jié)構(gòu)、宗教信仰、法律規(guī)范等因素影響.這些因素會影響護理人員的倫理決策，影響倫理行為的正確性.護理倫理決策即是護理人員在臨床實踐過程中，根據(jù)護理倫理學(xué)理論對倫理問題進行決策，做出倫理上的決策，也就是從護理倫理的角度來思考問題，并做出恰當(dāng)?shù)?、符合倫理的決定，是護理倫理理論、原則和規(guī)范等在護理工作中的運用和貫徹.

3 護理倫理決策的原因

從一定意義上說，倫理決策的過程是一個解決道德爭議和沖突，實現(xiàn)道德共識的過程，是一種道德實踐過程.在護理價值判斷和選擇中，解決護理實踐過程中出現(xiàn)的道德爭議和沖突，對決策事項進行道德分析、評估和判斷，解決道德爭議和沖突，達到道德共識，需要進行護理倫理決策.護理道德爭議和沖突是進行倫理決策的原因，首先要分清道德爭議和沖突的內(nèi)涵以及發(fā)生時的情境.道德爭議和沖突是在一定的境遇下，當(dāng)在同一價值體系范圍內(nèi)選擇了按照某種道德準(zhǔn)則的要求去實現(xiàn)一定的道德價值時，就不得不放棄或妨礙按照其他道德準(zhǔn)則的要求去實現(xiàn)另外的道德價值，由此使得主體陷入了一種道德選擇上的兩難境地，陷入一定的爭議和矛盾之中.護理倫理決策的主體是護理人員，是護理道德爭議和沖突的主要決策者和承擔(dān)者.護理道德爭議和沖突有三種類型.[6]

3.1 原則、規(guī)范間的沖突

護理倫理包含著道德原則和諸多的道德規(guī)范，包括具有護理職業(yè)特質(zhì)的倫理原則，如“尊重”、“行善”、“不傷害”、“公正”、“自主”、“守密”，也包括那些具有普遍性的人際倫理原則，如“誠實”、“信用”等等.這些倫理原則和規(guī)范具有各自不同的調(diào)整范圍，而一旦這些原則和規(guī)范在某一問題上出現(xiàn)相互交叉時，也就是都具有制約力的時候，就可能出現(xiàn)沖突.一個要去侵害其他人的病人，而要求護理人員替他保密，護理人員及時告知被侵害對象，保護他人的生命，是不是存在尊重、保密與行善、不傷害、講真話之間的道德沖突？

3.2 效果間的沖突

功利論是以功利效果來判定道德與否的倫理范式.功利被普遍地解釋為:功用、效果等.臨床護理實踐中，效果是護理的道德主客體各種利益實現(xiàn)的效果.利益的種類包括健康利益、物質(zhì)利益、精神利益等.上述利益不僅包括患者的，還有患者家屬的，社會公益的，以及醫(yī)務(wù)人員自身的利益.效果的沖突在護理倫理中是更為常見的，更為復(fù)雜的和實質(zhì)性的沖突.如一個晚期腫瘤老年病人因擔(dān)心花掉家里所有的積蓄，影響妻子將來的生活而拒絕繼續(xù)治療和護理，但妻子則懇請醫(yī)務(wù)人員堅持為老伴治療和護理.這個案例中就存在患者自身各種利益的沖突；患者及其家人之間的利益沖突；患者與社會之間的利益沖突；護患之間的利益沖突等.這也是功利論自身不可克服的問題與矛盾的體現(xiàn).

3.3 原則、規(guī)范與效果的沖突

原則、規(guī)范與效果之間也會經(jīng)常發(fā)生沖突.原則、規(guī)范往往是一種先在的、固定的模式，而效果卻與具體的時間、特定的情境等有密切的聯(lián)系.應(yīng)當(dāng)遵守的原則、規(guī)范可能導(dǎo)致不好的結(jié)果，而好的結(jié)果卻可能要求放棄先行確立的倫理原則、倫理規(guī)范.如一個病人因病情的需要，必須輸血，但他以宗教信仰為理由，堅決拒絕進行輸血.這個案例就存在自主與醫(yī)療效果之間沖突，自主與行善、最優(yōu)化之間沖突等.

道德爭議和沖突普遍存在臨床護理實踐中，以上劃分是相對的.由于每一個道德行為都要涉及原則、規(guī)范和結(jié)果，在臨床護理實踐中，出現(xiàn)上述各種類型相互交織的復(fù)雜局面.護理人員必須具備良好護理倫理決策能力，應(yīng)對這些道德爭議和沖突.

4 培養(yǎng)護理人員倫理決策能力的思路與方法[7]

在臨床護理實踐中，護理人員進行臨床決策的多維度，包括科學(xué)、倫理法律、心理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)的維度等.[8]護理人員進行倫理決策時，有諸多因素影響護理人員的倫理決策，如自身的道德素質(zhì)、個人的價值觀、專業(yè)的價值觀、倫理學(xué)知識、法律法規(guī)等.如何選擇合適的倫理決策，培養(yǎng)和提高護理人員的倫理決策能力是臨床護理實踐的重大課題，是順應(yīng)時代的要求和人們對健康的追求，是實現(xiàn)護理“三貼近”，即貼近病人、貼近臨床、貼近社會，提高護理的品質(zhì)，具有現(xiàn)實的、重大的意義.

4.1 加強自身的道德素質(zhì)修養(yǎng)

護理人員進行倫理決策的過程也是道德實踐的過程，是依據(jù)一定的道德標(biāo)準(zhǔn)對決策方案的倫理性進行分析、判斷和選擇的過程.這種實踐體現(xiàn)決策者的倫理觀，體現(xiàn)護理人員的道德素質(zhì).護理倫理決策和護理人員的道德素質(zhì)密切相連，不可分開.護理人員道德素質(zhì)的高低直接影響著護理倫理決策水平的高低.人的道德素質(zhì)主要是后天養(yǎng)成的，人的道德品質(zhì)不是先天的固有物，需要后天的不斷學(xué)習(xí)和實踐.根據(jù)個人道德發(fā)展的規(guī)律，改善和創(chuàng)造個體的道德環(huán)境，加強教育與訓(xùn)練，逐步提高道德修養(yǎng)，塑造良好的道德品質(zhì)，為倫理決策打下堅實的基礎(chǔ).

4.2 了解個人的價值觀和專業(yè)的價值觀

價值觀對于道德觀念具有決定性的作用.價值觀不僅確定道德方向，還規(guī)范和引導(dǎo)人們對道德問題進行評價、判斷和選擇.正是由于價值觀在道德生活中處于這種基礎(chǔ)地位，所以倫理道德問題的解決有賴于價值觀問題的解決，它比道德觀念更為根本.價值觀是指貫穿人們一生的穩(wěn)定的信念、態(tài)度或想法，是人們決策的根據(jù)，受個人、家庭、社會、文化、宗教以及個人選擇的影響.價值觀可分為個人價值觀和專業(yè)的價值觀.在護理專業(yè)領(lǐng)域，護理人員的個人價值觀所共有的可以反映了其專業(yè)價值，并以專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)實踐的形式表現(xiàn)出來.護理人員用誠實、正直、合作、公正、審慎、關(guān)懷等護理專業(yè)的價值觀念，來指導(dǎo)護理人員的行為，體現(xiàn)護理專業(yè)的本質(zhì).護理人員價值觀念已經(jīng)成為護理人員專業(yè)身份認定的重要組成部分，可以使護理工作得到認可和尊重，并取得社會的信任.護理人員作為護理倫理決策的主體，護士擁有職業(yè)自主權(quán)，對自己的行為負有倫理責(zé)任.如果護理人員不了解個人的價值觀和專業(yè)的價值觀，在臨床護理實踐中，容易陷入倫理困境和道德兩難，就會無所適從.

4.3 了解病人和家屬的價值觀和決定

護理人員作倫理決策時，要避免主觀地判斷病人和其家屬的行為，以免作出錯誤的判斷和決定，同時要充分考慮病人的價值觀和決定，幫助他們在作決定時，澄清某些價值觀念所造成的影響.護理人員在進行護理倫理決策時，應(yīng)該充分考慮病人及其家屬的價值觀，以及對于患者自身康復(fù)過程是否已經(jīng)做出了某些決定.在強調(diào)尊重病人自主權(quán)利和知情同意權(quán)利的今天，尊重病人的權(quán)利是至關(guān)重要的.護理人員要善于與病人及其家屬進行溝通和交流，認真考慮和分析患者和家屬的價值觀和決定，盡可能使護理決策與患者和家屬的決定達成共識，充分體現(xiàn)護理決策的倫理性.

4.4 掌握倫理學(xué)知識

護理倫理學(xué)知識是當(dāng)代護理人員必需的背景知識，是人文精神在為病人護理服務(wù)中得以體現(xiàn)的必備條件和工具.護理人員雖已掌握護理理論知識和各種操作技術(shù)，但缺乏護理倫理等人文知識的護理人員，在臨床護理實踐中是難有作為.護理人員掌握基本的倫理學(xué)知識，具有基本的護理倫理意識，是進行護理倫理決策的前提.護理人員應(yīng)該通過倫理學(xué)知識的學(xué)習(xí)，掌握護理倫理學(xué)的基本理論和倫理原則、規(guī)則；掌握自己專業(yè)的社會護理倫理價值觀，并使自己的價值觀與本專業(yè)的護理倫理價值觀相符合；掌握護理倫理決策的方法等，能夠區(qū)分出在護理實踐的行為過程中，哪些是倫理問題，哪些是醫(yī)學(xué)問題，并采取相對的倫理決策.護理人員要有倫理學(xué)的理論知識，熟練應(yīng)用倫理原則和規(guī)范，以增加自己倫理判斷、決策的能力，才能輕松面對護理倫理問題，合理解決道德的爭議和沖突，避免陷入倫理困境.

4.5 了解相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度

我國已經(jīng)頒布了大量的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，制定了許多規(guī)章制度.相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度賦予了患者醫(yī)療、護理權(quán)益的保障，同時也規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為患者提供合乎標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療、護理服務(wù)，這就決定了護理人員在解決與患者有關(guān)的倫理問題時，必須使決策既遵守法律規(guī)定，又符合專業(yè)倫理的要求.因此，醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度成為護理人員行為的依據(jù).護理人員必須熟悉有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度和政策，在此基礎(chǔ)上進行正確的護理倫理決策.法律法規(guī)具有權(quán)威性和穩(wěn)定性優(yōu)點，但法律法規(guī)也具有致命的弱點，這就是它的滯后性.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)創(chuàng)設(shè)以后，社會生活不會停止發(fā)展，新事物、新情況會大量涌現(xiàn)，臨床護理中也出現(xiàn)新問題，法律、法規(guī)和規(guī)章制度是無法預(yù)見的，甚至是相互矛盾的.如一個昏迷的病人面臨無人簽署知情同意書和醫(yī)務(wù)人員能否實施急救的兩難問題.醫(yī)療衛(wèi)生的法律、法規(guī)、規(guī)章制度有時在一定的程度上會影響護理倫理的決策，但決不能機械、呆板地執(zhí)行，以最終實現(xiàn)護理倫理決策.

臨床護理中，倫理問題大量存在，這就要求護理人員關(guān)注護理倫理決策，重視護理倫理決策能力的培養(yǎng)，化解倫理難題.護理倫理決策能力的培養(yǎng)是一個長期的、循序漸進的過程，是需要不斷進行實踐和總結(jié)的過程，不是一朝一夕能夠完成的.護理人員要提高自身的道德素質(zhì)，掌握倫理學(xué)的理論知識，并積極應(yīng)用到臨床護理實踐中，不斷在臨床護理實踐中去學(xué)習(xí)和檢驗.因此，加強對護理人員倫理決策訓(xùn)練，培養(yǎng)和提高她們的倫理決策能力，使她們在面對倫理問題時能做出適當(dāng)?shù)呐袛啵⒉扇」摹⒑线m的、自主的決定，既能在解決問題的同時，又兼顧病人最大的利益，為病人提供高品質(zhì)的護理服務(wù).

〔1〕蔣海蘭,曹和安.護理教育應(yīng)對現(xiàn)代護理倫理問題的對策探討[J].中國實用護理雜志,2006,22(9上旬版):71-72.

〔2〕〔7〕盧美秀.護理倫理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000:195-196,196-214.

〔3〕曹建文,陳紅玲.臨床決策分析概述[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26（9）：71.

〔4〕托馬斯·薩迪.領(lǐng)導(dǎo)者:面臨挑戰(zhàn)與選擇—層次分析法在決策中的應(yīng)用[M].北京:中國經(jīng)濟出版社,1993:12.

〔5〕吳紅梅,劉洪.西方倫理決策研究述評[J].外國經(jīng)濟與管理,2006,28(12):48-55.

〔6〕劉月樹.醫(yī)學(xué)倫理決策:原因、立場與方法[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2006,27(6):31-32.

〔8〕張大慶.臨床決策:醫(yī)學(xué)哲學(xué)研究的一個重要領(lǐng)域[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25（12）：19.

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